Dolor facetario y "rizolisis"

En la última década la práctica de la "rizolisis" ha experimentado un aumento vertiginoso aunque, ya lo veremos, de forma injustificada. La "rizolisis" es una técnica de lesión por calor de las ramas que dan la sensibilidad a un grupo de articulaciones que tenemos en la columna conocidas como facetas articulares o carillas, en ingles "facet joints" o simplemente "Z-joints". En lineas generales podemos afirmar que, si duele una carilla o faceta, bastaría con privarla de su inervación sensitiva para que el dolor desaparezca.
La facetas están presentes a lo largo de toda la columna, de hecho se habla de facetas cervicales, torácicas y lumbares; en todos estos niveles es posible realizar una "rizolisis".
Con el pasar de los años la carillas se ven afectadas por diversos procesos degenerativos, al igual que otras articulaciones del cuerpo humano. En la foto de la izquierda se observa claramente una faceta (superficie en rojo).
En numerosos estudios se ha podido comprobar que las anomalías facetarias que se pueden encontrar en un TAC o resonancia magnética no tienen , la mayoría de las veces, relación con el dolor de espalda.
Que es lo mismo que decir que con un estudio radiológico, por sofisticado que sea, no se puede diagnosticar un dolor de carillas
o facetas.
Este concepto es de fundamental importancia ya que la mayoría de los pacientes cree que si le duele la espalda y le han encontrado una alteración de las facetas en la resonancia, se ha encontrado la causa de su malestar.
Buena parte de la responsabilidad la tenemos los médicos a la hora de fomentar estas falsas tesis.

Lo que si está debidamente estudiado y documentado es la clínica de un síndrome facetario lumbar que así se resume:
tensión paraespinal
dolor con los movimientos que afectan a la carilla
dolor de cadera, nalga o lumbar con test de Lassegue
falta se síntomas radiculares

Es muy importante puntualizar que  en caso de síndrome facetario lumbar el dolor casi nunca baja de las rodillas y que en las piernas no hay falta de fuerza. Es un dolor que se percibe como sordo, mal localizable, presente en la zona lumbar, en nalgas, a veces se irradia hasta los muslos; puede empeorar estando de pie o sentado y con los movimientos de extensión de la columna.
Pero aún así no se puede hacer diagnóstico de síndrome facetario y proceder a la "rizolisis".
La literatura demuestra que para acercarnos lo mas posible a un diagnóstico correcto hay que realizar el bloqueo con anestésico local da la faceta articular; si, despues de haber infiltrado la carilla con anestésico local el paciente refiere que el dolor ha desaparecido, entonces sí estamos probablemente delante de un dolor de síndrome facetario.
Para aumentar el grado de fiabilidad se deberían realizar dos bloqueos con anestésicos locales distintos y registrar la duración de la analgesia.
Haciéndolo así se ha descubierto que en caso de un dolor de espalda puro (sin dolor radicular) las facetas son responsables de los síntomas en un tercio de los casos. Aunque en la población mayor se puede llegar a un 40%.
Otra localización muy frecuente de síndrome facetario es la columna cervical, aquí los pacientes notan dolor en el cuello, en los hombros, en las escápulas y muchas veces una cefalea te tipo tensional. El dolor no debería llegar a las manos. A nivel diagnóstico vale lo mismo que en zona lumbar, es preciso realizar uno o dos tests con anestésicos locales.
Una vez que se ha llegado correctamente a determinar que las facetas son el origen del dolor y este dolor es crónico, es decir han pasado ya 4-6 meses, los fármacos y la rehabilitación no han resuelto el cuadro, entonces es aconsejable someterse a una rizolisis.
En este contexto es el tratamiento estrella y con una evidencia científica mas que suficiente.
¿En qué consiste una rizolisis?
Es la lesión por calor de los nervios que dan la sensibilidad dolorosa a la faceta articular. Dicho de otra manera es una denervación facetaria. La fuente del calor es una corriente generada por radiofecuencia.
La técnica es percutanea, con el uso de sedación y de anestésicos locales es muy poco molesta.
Por cada faceta dolorosa es preciso realizar dos o tres lesiones en distintos niveles. Cuando el diagnóstico ha sido realizado de forma correcta  la denervación puede dar resultados durante un año.
Sucesivamente se puede repetir.
Se trata de una técnica muy segura cuando el médico tiene una sólida experiencia, las complicaciones son realmente mínimas. En los últimos años, he podido observar en mi consulta, que se ha abusado mucho del diagnóstico de síndrome facetario y por consecuencia de la rizolisis. Ésta se ha vendido como panacea para el dolor lumbar sin y con irradiación, llevando a resultados decepcionantes. En buenas manos el síndrome facetario es un diagnóstico relativamente fácil, puede requerir una o dos sesiones, y la rizolisis es una técnica rápida y mínimamente molesta que se efectúa de forma ambulatoria.

Dolor pélvico crónico

Aparece en la parte baja del abdomen, puede tener  un carácter cíclico. Presente en el hombre y en la mujer, representa para ésta la causa mas frecuente de visita al ginecólogo. Actualmente establecer la causa de un dolor pélvico crónico es mas complicado de lo que pueda parecer, llevando a la realización  de numerosos examen complementarios y exploración diagnósticas. Por ejemplo, se ha visto que sometiendo a  una laparoscopia con fines diagnósticos una persona con esta dolencia, en un tercio de los casos se encontró endometriosis, en otro tercio adherencias y en el resto de las pruebas todo resultó normal.
Se piensa que las causas mas frecuentes de dolor pélvico crónico ginecólogico sean la endometriosos, la enfermedad inflamatoria pélvica,  la dismenorrea, las adherencias, el síndrome del ovario remanente y el síndrome de congestión pélvica.
Conviene mencionar que la molestia de la que hablamos puede originarse en múltiples estructuras: útero, ovarios, vejiga, uretra, recto, sigma, colon, vulva, vagina, músculos y ligamentos.
Por lo tanto puede afectar a ambos sexos y aparecer en caso de: colon irritable, cistitis intersticial, pólipos, divertículos, fibromialgia, patologías de la columna lumbar y algunas enfermedades neurológicas.
Un capítulo a parte merece el dolor pélvico por cancer, mas frecuentemente en el caso de útero, ovario, cervix, colon, vejiga.
Como se puede imaginar llegar al diagnóstico de un dolor pélvico no es de lo mas sencillo y puede precisar una entrevista mas larga de lo habitual con el paciente y un número variable de exploraciones diagnósticas.
¿Que puede hacer el especialista en dolor para tratar este síntoma?

Bloqueo nervioso periférico: consiste en anestesiar una o mas ramas  de los nervios que dan la sensibilidad a la piel, músculos o estructuras óseas de la pelvis.

Bloqueo del plexo hipogástrico superior: se trata de modular la actividad de esta importante central de transmisión de dolor que se encuentra a la altura de la 5ª vértebra lumbar. Es un procedimiento percutaneo.
La zona puede tratarse también por radiofrecuencia.


Bloqueo del ganglio impar: se bloquea el dolor que procede de la zona perineal, casi siempre se realiza con anestésicos locales.

Estimulación epidural: en los casos mas resistentes se colocan unos electrodos en el espacio epidural. Este sistema emite una tenue corriente que evita que pase la información del dolor. El resultado es una bajada del dolor de un 50%.

De todas formas la sinergía entre la técnica mas adecuada y el tratamiento oral permite, en la mayoría de los casos, un alivio muy importante.

Hernia discal lumbar

El disco intervertebral es una almohadilla gelatinosa delimitada por un anillo fibroso. Es una estructura muy elástica y por esta razón absorbe muchas fuerzas y presiones que se crean con el movimiento normal de toda la columna. Pero no es una estructura perfecta y puede deformarse e incluso ceder por múltiples factores. Cuando esto ocurre puede aparecer un dolor radicular, que se notará frecuentemente como una sensación rara en las piernas o en los brazos; a menudo los pacientes dicen sentir descargas eléctricas o una mordedura, hormigueo, o simplemente un dolor sordo. Es importante aclarar que en este caso lo que duele no es el disco intervertebral; el dolor procede de lo que está siendo irritado por el disco, que suele ser una raíz nerviosa. Esta diferencia fundamental orienta para un tratamiento eficaz. Cuando, al contrario duele el disco, hablamos de dolor discogénico: tanto los síntomas como la terapia son distintos.

Para confirmar el diagnóstico de hernia discal, después de la historia clínica y la exploración, necesitamos de una prueba de imagen. ¿Cual? La radiografía simple solo explora las estructuras óseas, así que no es concluyente, solo nos ofrece signos indirectos; el TAC permite visualizar una hernia discal pero expone a una cantidad muy alta de radiaciones; sin duda la Resonancia Magnética ofrece las imágenes de mejor calidad y sin emisión de rayos x, así que es la mejor opción donde esté disponible.

Cuando una hernia comprime una raíz o la médula es fácil relacionar los síntomas y entender porqué el paciente tiene tanto dolor. Pero existen casos, he aquí la sorpresa para muchos, donde los discos están apenas dañados, es decir que no están herniados, y sin embargo el paciente tiene un dolor severo.

Esto se debe a la salida de gotitas de la gelatina que se encuentra en el núcleo discal y que provoca una fuerte irritación en la raíz de los nervios.

Tratamiento:

En caso de una hernia discal sintomática o de una irritación radicular el tratamiento consiste en la infiltración de cortisona por vía epidural. Es una técnica minimamente invasiva que en manos expertas se realiza en pocos minutos.
Con anestesia local y, si el paciente es especialmente ansioso, bajo una ligera sedación.
En mi práctica clínica prefiero el uso de medios de imagen que permiten más rapidez y la seguridad de alcanzar el punto deseado, es decir mas cerca de la lesión. La cortisona inyectada es absorbida en cantidades muy modestas y esto permite su empleo en caso de diabetes e hipertensión arterial, por ejemplo.
Esta técnica permite mejorías espectaculares cuando la indicación es correcta y permite retrasar considerablemente la cirugía, a veces no es necesario operar. Sobre todo en personas que temen la intervención o que, por su estado de salud, no pueden afrontar una cirugía.

Otra técnica intervencionista muy interesante es la Radiofrecuencia Pulsada. Con este sistema transmitimos un ligero calor acompañado de un campo eléctrico a un ganglio dorsal: una centralita nerviosa que se encuentra a lo largo del nervio irritado. Este procedimiento es minimamente invasivo y, como la epidural, se realiza de forma ambulatoria

Cuando existe un déficit motor o se pierde el control de los esfínteres es preciso acudir rápidamente al cirujano.

Aprender a distinguir entre dolor lumbar y cíatica

Comentar algo novedoso sobre el dolor lumbar no es de lo más sencillo. Es fácil repetir algo ya conocido o caer en lo banal; el gran público dispone de numerosas herramientas para encontrar información, internet es una de éstas y un blog como el presente es un ejemplo más.

Quisiera poner el acento sobre algunos conceptos que no resultan demasiado claros y, al mismo tiempo, derribar unos mitos sobre la lumbalgia que han creado falsas creencias y desinformación.

Ya sabemos que la lumbalgia es una causa de sufrimiento importante para muchas personas, que, a veces, dura algunos días y, otras, es para toda la vida; las organizaciones sanitarias y los gobiernos están enormemente preocupados por este problema ya que constituye una importantísima fuente de gasto sanitario y es el problema de salud que mas días de baja laboral genera. Es útil definir unos conceptos usados frecuentemente.

Lumbalgia: es un término genérico para indicar el dolor dorsal bajo o de la zona lumbar,.

Ciática: cuando el dolor está localizado en nalga, puede bajar por la cara posterior del muslo y llegar por debajo de la rodilla, hasta tobillo y pié. A veces el dolor toma forma de calambre y/o hormigueo.

Dolor radicular: sigue la distribución de una raíz nerviosa, en nuestro caso, ya que hablamos de la zona lumbar, es un dolor que baja por las piernas. La ciática es un dolor radicular.

Para no complicarnos la vida dividiremos el dolor lumbar en "lumbalgia" y ciática", además esta división está muy aceptada en los países anglosajones. Esta definición tan simple define la dirección de nuestros estudios para encontrar el problema y también las terapias que vamos a aplicar. En definitiva si el paciente nos habla de una lumbalgia pensaremos en unas causas y si nos refiere una ciática tomaremos otro camino. Esta diferencia es muy importante.

Su médico del dolor investigará escrupulosamente sobre qué tipo de dolor lumbar usted padece.

...el comienzo

La sensación de dolor es unos de los mecanismos de defensa mas antiguo y también mas eficaz que ha permitido al hombre defenderse y aprender a  reconocer los peligros.
Pero, a veces, el dolor pierde su significado biológico de protección y persiste, sin estar relacionado con un daño agudo, pudiendo incluso aumentar de intensidad. Cuando el dolor se cronifica puede aportar cambios notables en la vida de los pacientes, limitando las actividades diarias y, finalmente, causando importante trastornos en la esfera de las emociones y de los sentimientos.
Este blog tiene como objetivo la divulgación de los conocimientos científicos actuales sobre el dolor agudo y crónico, los mecanismos que lo provocan y mantienen, las más eficaces opciones terapéuticas disponibles.