jueves, 13 de octubre de 2016

Morfina y tratamiento del dolor crónico benigno

Marcello G. Meli

En los últimos treinta años hemos asistido a un crecimiento exponencial de la prescripción y toma de fármacos analgésicos potentes derivados de la morfina. Es un fenómeno relativo a los países más desarrollados industrialmente, aunque es verdad que esta tendencia no ha sido del todo uniforme. En Norte América y en los países escandinavos la respuesta ha sido francamente superior con respecto al sur de Europa, donde siempre se ha gestado una cierta resistencia, incluso en el ámbito de la medicina estrictamente paliativa. La toma de derivados de la morfina para tratar el dolor severo ha saltado del campo puramente oncológico al del dolor crónico benigno (en el cual no existe una amenaza para la vida como en el caso del cáncer, tratándose en cambio de patologías que cursan con dolor y que, habitualmente, no son curables: diabetes, neuralgia por herpes, osteoartrosis, secuelas de cirugías...).

Personalmente he sido testigo de la transición que hemos vivido en nuestro país entre la "opiofobia" y su opuesto, la "opiofilia". En 1999 yo venía de completar parte de mi formación en Anestesiología en los países del norte de Europa, donde había podido observar cómo los opiáceos venían indicados rigurosamente en todos los casos de dolor oncológico. En mis comienzos en Son Dureta, en Palma de Mallorca, poco tiempo después, aun había casos de dolor por cáncer que no se atendían de forma satisfactoria por miedo a usar la morfina. Entonces la pregunta es: ¿cómo hemos pasado de tener tanto respeto a la morfina, indicándola exclusivamente en ambiente hospitalario y en casos muy seleccionados de enfermedad terminal, a tener en la actualidad un consumo en la población tan extendido? Todo indica que los médicos, es un fenómeno y un problema a nivel planetario, le hemos perdido todo el miedo. Los opiáceos se prescriben también en atención primaria (siempre con receta controlada) y su uso está tan extendido que es muy probable que alguno de nuestros familiares o vecinos lleve un parche contra el dolor. Los números de este fenómeno mundial son esclarecedores: el consumo de morfina o de sus equivalentes, entre 1980 y 2011, se ha multiplicado ¡por 34!


En España, el consumo de opiáceos prescritos aumentó en más de 10 veces en el periodo de tiempo entre 1992 y 2006, según publica el Ministerio de Sanidad. Las razones de este aumento tan dramático son, como siempre, varias, aunque yo subrayo con especial énfasis el marketing realizado por la industria farmacéutica que ha visto en el dolor crónico no oncológico una verdadera mina de oro, especialmente a largo plazo. Piénsese que a partir de los 65 años hasta un 50% de la población vive con dolor crónico por causas benignas.

La consecuencias de la mayor disponibilidad de estos fármacos ha sido objeto de preocupación especialmente en EEUU, donde se ha revelado que entre 1999 y 2006 las muertes por sobredosis mortal en la población que tomaba mórficos pautados se había triplicado, y que superaban las de las derivadas por consumo de cocaína y heroína. Estos datos fueron publicados en 2009. Entre 2009 y 2014 en el mismo país, las muertes documentadas por sobredosis en pacientes medicados con mórficos llegaban a 165.000, según datos gubernamentales.

Más recientemente se ha observado en EEUU como en las clases medias, incapaces de afrontar los gastos de las prescripciones de opiáceos potentes para controlar el dolor crónico benigno, se ha disparado el consumo de heroína, utilizada como sustituto.

En España faltan datos recientes, aunque los sanitarios observamos constantemente como va en aumento la prescripción de opiáceos en dolor crónico benigno, especialmente en la población de más de 65 años. Personalmente no deja de inquietarme el uso de fentanilo de absorción rápida, concebido para dolor irruptivo oncológico, que viene dispensado en casos de dolor benigno de difícil manejo. Además no hay estudios de referencia sobre la efectividad de los opiáceos a largo plazo para manejar el dolor no maligno, es decir, no son la panacea, porque su efectividad puede disminuir con el tiempo o, de forma paradójica, llegar a provocar más dolor (hiperalgesia inducida por opiáceos).
Solución en forma de pulverizador nasal a base de fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo

A nivel global se ha hecho patente la necesidad de consensuar un uso racional de la morfina y de sus equivalentes, y de establecer líneas guías para que todos los facultativos, tanto en atención primaria como en el entorno especializado, puedan manejar con seguridad este recurso. Solo por medio de la formación es posible alcanzar este ambicioso objetivo, tal como ha hecho el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) lanzando su guía que, como era previsible, ha puesto en alarma a las farmacéuticas implicadas.

Creo que en nuestro entorno aún falta tomar conciencia de esta grave epidemia, hacer una foto de la situación actual, implantar protocolos para una dispensación eficaz y más segura de mórficos, y proponer y ofrecer alternativas a los médicos para que no se vuelvan a sentir desarmados frente al dolor crónico benigno. Como hemos aprendido en nuestro centro durante muchos años, el éxito en el tratamiento del dolor reside en encontrar la lesión que lo provoca, aplicar los tratamientos más eficaces y ofrecer las herramientas propias de un entorno multidisciplinar. El uso de los opiáceos a largo plazo es una inversión de calidad dudosa (tal como avala la literatura médica), peligrosa para los pacientes y cara para el sistema sanitario.

martes, 6 de septiembre de 2016

Dolor lumbar: primeros resultados en el empleo de plasma rico en plaquetas (PRP)

Dr. Marcello G. Meli

El dolor de espalda axial, es decir, el que no se irradia por debajo de las rodillas, se origina con mucha frecuencia en el disco intervertebral. Aunque no sea la primera causa de dolor axial por frecuencia, seguramente está implicado, aunque sea indirectamente, en la génesis de la gran parte de las lumbalgias.

Ya en 1991 Bogduk hipotetizaba que el disco, per se, pudiera ser causa de dolor debido a la inervación sensitiva encontrada en su anillo exterior. Hoy, sabemos que el disco puede ser doloroso en presencia de fenómenos de deshidratación del núcleo, y también cuando su anillo fibroso exterior presenta fisuras o francas rupturas. Además, la merma de su función mecánica puede llevar a una sobrecarga de las articulaciones facetarias, con la consiguiente hipertrofia de las mismas, del ligamento amarillo, en definitiva puede llevar a un cuadro de estenosis del canal a nivel central y foraminal. No hay que dejar de mencionar que existen innumerables casos de personas con cambios radiológicos típicamente asociados a dolor, que permanecen asintomáticos.

Los tratamientos más comunes para este tipo de condición, descrita técnicamente como “dolor discogénico” (donde es el disco "lo que duele"), incluyen fisioterapia, rehabilitación, infiltraciones epidurales, quiropraxia, medicación analgésica... La cirugía de fusión vertebral y la de sustitución con prótesis discal no han demostrado hasta ahora superioridad con respecto al tratamiento más conservador (Wei).


Recientemente un grupo de investigadores liderado por Levi de la Standford School of Medicine ha publicado unos resultados muy interesantes sobre el empleo de una nueva solución terapéutica. Lo publica la revista Pain Medicine, con una excelente reputación y rigor científico reconocido. El grupo de investigadores seleccionó a 22 enfermos con dolor discogénico a los que inyectó plasma rico en plaquetas, en una sola ocasión. Para medir los resultados se emplearon la escala numérica del dolor (se daban por positivos si el dolor bajaba de un 50%) y el Oswestry Disability Index (se consideraban positivos si había un 30% de mejoría). Los pacientes fueron mostrando resultados alentadores a medida que pasaba el tiempo. De hecho tras un mes había mejorado sólo el 14%, mientras que a los seis meses el resultado positivo se extendía al 47% de la muestra.

Desde el punto estrictamente estadístico y metodológico este estudio tiene varios puntos débiles, pero los resultados obtenidos son similares a otros estudios del mismo perfil. Todo ello nos tiene que animar a seguir investigando en esta dirección y a producir resultados que puedan repercutir positivamente en el tratamiento del dolor discogénico de nuestros pacientes. La medicina regenerativa puede ser una herramienta novedosa en el combate contra la lumbalgia.

lunes, 18 de julio de 2016

Efectos de la estimulación magnética transcraneal en el dolor crónico y fibromialgia

Dr. Marcello G. Meli

El dolor está en el cerebro. Éste es el centro donde toda la información relativa a un daño o a una lesión es procesada y revelada bajo la forma de una "sensación" desagradable. Tanto es así que somos capaces de percibir dolor incluso antes de que un mecanismo lo produzca.


Este concepto, del cerebro como estación última de la sensación dolorosa, no es nuevo para la medicina. A principios de 1900 ya se practicaban cirugías para desconectar vías neuronales con la idea de reducir el componente emocional del dolor, y se practicaban intervenciones para lesionar definitivamente zonas de la médula espinal para reducir la entrada de estímulos dolorosos al cerebro. Gracias a una mayor disponibilidad de medios tecnológicamente avanzados, se ha pasado a estimular eléctricamente las áreas del sistema nervioso central críticas para la generación del dolor, evitando tener que efectuar lesiones irreversibles. Los modernos dispositivos se implantan a nivel medular o cerebral pudiéndose programar desde el exterior del cuerpo. Con sus impulsos modulan el dolor que entra porque interfieren con la transmisión nerviosa.

Por supuesto siempre ha sido muy atractiva la idea de poder disponer de una máquina que envíe señales e impulsos al cerebro desde el exterior del cráneo, sin necesidad de crear accesos ni de implantar algún dispositivo en el interior del cuerpo entre las marañas neuronales. Os invito a mirar este vídeo para constatar cómo los campos magnéticos pueden interferir sobre la actividad eléctrica, en este caso la que se produce en el cerebro.

¿La máquina que cura el dolor ya está aquí? Llegar a esta conclusión es muy tentador, pero falta camino. Los datos ciertos son que la tecnología ya está disponible en el mercado y que es conocida como "estimulación magnética transcraneal". Está siendo investigada principalmente por sus posibles aplicaciones sobre la depresión resistente a los fármacos, la neurorehabilitación, el dolor crónico y la fibromialgia... El principio es simple: el magnetismo puede interferir sobre el dolor porque este se basa en un fenómeno eléctrico. Es cierto, durante la estimulación el dolor cesa. La estimulación magnética puede interferir sobre las porciones superficiales o profundas del córtex y puede excitar o inhibir la transmisión según se usen altas o bajas frecuencias.

Quedan muchos rompecabezas por resolver, como las regiones corticales a estimular, los parámetros de estimulación, durante cuánto tiempo, cuántas sesiones...

Para saber un poco más hemos cogido una publicación de la revista Pain Practice que revisa 163 artículos, es decir, un meta-análisis.

Los resultados indican un aumento significativo del parámetro "calidad de vida" tras un mes del comienzo del tratamiento. También se observa una tendencia favorable en relación al dolor que, desde el punto de vista de la estadística, no es significativo.

La literatura se enriquece a diario de nuevos estudios sobre esta prometedora tecnología, ofreciendo resultados sobre el dolor muy esperanzadores. Los problemas que encuentran los investigadores son las enormes variables a considerar, tanto desde el punto de vista de la enfermedad (el dolor a tratar, la persona...) como de los numerosos parámetros que hay que predefinir en el equipo. No obstante, no me cabe duda de que estamos ante una herramienta que en el futuro próximo entrará en la práctica diaria para la cura del dolor crónico y de la depresión. Además de poder ofrecer nuevos datos sobre el funcionamiento de nuestro cerebro.

lunes, 13 de junio de 2016

La medicina intervencionista del dolor. Técnicas y beneficios

Dr. Marcello G. Meli


La radiología intervencionista del dolor es en realidad una cirugía mínimamente invasiva que emplea la imagen para llevarse a cabo. Es también conocida como cirugía radiológica.

De todos modos el término ‘cirugía’ no debe asustar dado que, y aquí está la ventaja de usar la radiología en tiempo real, se pueden abordar los tejidos de una forma percutánea, con uso de agujas o cánulas, sin necesidad de abrir la piel. El objetivo es llegar a la lesión que produce el dolor para tratarla, bien con uso de inyección de fármacos (infiltración), bien con la exclusión de la transmisión nerviosa dolorosa (rizotomía o rizólisis).


En el mundo del dolor crónico la diana de los tratamientos intervencionistas es casi siempre la columna vertebral, en todos los niveles, desde la base del cráneo hasta el coxis. La radiología intervencionista del dolor puede emplearse tanto para localizar el origen del dolor como para, posteriormente, reconocer ese tejido y tratarlo oportunamente. Se utiliza contraste radiológico iodado u otro tipo de contraste (gadolinio) si nos encontramos con un paciente alérgico. 

La técnica requiere de una sala autorizada para el uso de rayos x con condiciones de asepsia (nivel de higiene que permite realizar intervenciones). El paciente se acomoda sobre una camilla radiotransparente, gracias a la cual se obtienen imágenes con un alto nivel de calidad. Las dosis de radiación x empleada son muy bajas, porque los rayos sirven como guía al tratamiento, no se precisa una calidad diagnóstica (como podría ser para una radiografía de tórax o un TAC). Nuestra sala y nuestros aparatos están autorizados por el consejo de seguridad nuclear y cada año se someten a una auditoría.


El beneficio para el paciente es inmediato, desde la perspectiva de la experiencia de tratamiento, para empezar, porque no se requiere ingreso. Además, la ejecución de la técnica es precisa y rápida, y el alta se obtiene en 30-60 minutos de media. Luego hay que añadir que la precisión se traduce en efectividad pues la técnica dirigida por imagen es altamente específica, logramos así gran eficacia y efectos secundarios mínimos, casi nulos.


El empleo del intervencionismo ha supuesto una verdadera revolución en el tratamiento del dolor crónico, porque ha dado un giro radical a la eficacia de nuestra práctica logrando que los pacientes obtengan alivio rápidamente y de forma duradera. Estos logros y el consiguiente cambio en el pronóstico del dolor nos han permitido bajar drásticamente la prescripción de fármacos, ofreciendo una mejor calidad de vida a nuestros pacientes.

miércoles, 4 de mayo de 2016

La Medicina Bioregenerativa en Lesiones Deportivas

Dr. Marcello G. Meli


A partir del año 2009 muchos deportistas comenzaron a recurrir a un tratamiento novedoso para la recuperación de las lesiones agudas y crónicas creadas por el sobreesfuerzo y las repeticiones. En concreto, Rafa Nadal pudo recuperarse del dolor de rodillas que le afectó después del Open de Australia de 2013. El tenista recurrió a un pionero en este campo, el doctor Mikel Sánchez, para recibir inyecciones de PRP (Plasma Rico en Plaquetas). Cristiano Ronaldo, diversos jugadores de la liga americana de fútbol y varios miembros de la NBA también han recurrido a este tratamiento.


Algunas de las lesiones deportivas que con más frecuencia se someten a la infiltración de PRP son las tendinopatías de codo, de rodilla y de hombro, la fascitis plantar, la tendinitis aquílea, las lesiones musculares y las lesiones ligamentosas de la rodilla. Esta técnica consiste en extraer sangre entera del enfermo, y centrifugarla a una velocidad concreta, obteniendo en la probeta varias fracciones. La que tiene interés para la curación de la lesión es el plasma rico en plaquetas, que concentra hasta cinco veces más de estas pequeñas células (si el recuento normal en sangre es de 250.000 plaquetas/ml, después de la centrifugación obtenemos más de un millón/ml). Este producto biológico se inyecta en la zona de la lesión, previa ruptura de la membrana plaquetaria, donde se busca la estimulación de los procesos de curación normales.


Las plaquetas contienen numerosos mediadores químicos que no son otra cosa que señales para que otras células, en este caso las células de reparación, inicien el proceso. Es como si les diéramos un buen café expreso. Potenciamos y multiplicamos un evento biológico que ocurre de forma natural en nuestro organismo toda vez que haya que arreglar algún tejido.


Existen variantes de este método básico en las que se intenta aumentar la concentración de plaquetas por cada ml, o en las que se introducen también leucocitos, o en las cuales se inyectan las plaquetas íntegras, u otro método que prevé la liberación de antiinterleukinas-1... Hay además otros tratamientos en fase precoz que utilizan células madre obtenidas de la grasa o de la médula ósea.

Los estudios efectuados hasta ahora reportan resultados prometedores, así como los casos de famosos deportistas que han podido reanudar su actividad profesional. Pero cuando pasamos por la criba despiadada de la MBE (Medicina Basada en la Evidencia) no podemos sacar las mismas conclusiones. Una revisión publicada en Clinics in Podiatric Medicine and Surgery en 2015, realizada sobre 19 RCT (Randomized Controlled Trials) sobre lesiones del deporte donde se evaluaba la respuesta al dolor, no demostró la superioridad del PRP respecto al placebo, la sangre entera, el plasma pobre en plaquetas o el dry needling. Es obvio que estos resultados se deben a la falta de estudios y a la enorme dificultad metodológica que entraña esta materia.

Es cierto que el sentido común de momento nos sugiere que antes de recurrir a una técnica más agresiva, como la cirugía, el uso de la medicina bioregenerativa para recuperarse de las lesiones del deporte está plenamente justificado. Nuestra experiencia diaria nos enseña que en la mayoría de lesiones tendinosas y del cartílago articular esta disciplina devuelve la funcionalidad, y que en casos bien seleccionados reduce el dolor.

miércoles, 8 de abril de 2015

Sobrepeso y artrosis de rodilla

La osteoartrosis es la patología articular más frecuente en los países occidentales. Se calcula que, después de los sesenta años, afecta a más de la mitad de los sujetos, con independencia de su sexo. Es verdad que los factores genéticos juegan un rol importante en el desarrollo de esta condición, pero parece fuera de duda que el peso corporal es la condición clave. Este dato es fruto de observaciones científicas sobre grandes coortes de población: una reducción de 10 kg de peso lleva a la mitad el riesgo de padecer ostaoartrosis de rodilla. Los factores que predisponen a las lesiones claves de la artrosis articular son esencialmente dos: una reducida capacidad de la articulación para absorber el peso (enfermedades que alteran la integridad del cartílago, del hueso subcondral, de la capsula sinovial, de la musculatura de la rodilla) o un exceso de fuerzas sobre una estructura articular normal. Este último caso es el más frecuente, de hecho, la mayoría de la veces , la rodilla es perfectamente sana, pero actúan sobre ella fuerzas de compresión y fricción excesivas. Cada vez que añadimos 5 kg de peso, la rodilla soporta en cada paso una presión de entre 15 y 30 kg. Con este ejemplo cada uno puede fácilmente extrapolar datos en relación al propio peso corporal. Otros estudios nos confirman que la obesidad aumenta la incidencia de artrosis de rodilla de 4 veces en las mujeres y 5 veces en el hombre. Un estudio publicado en la revista Arthritis & Rheumatology en 2005, donde se analizaba el efecto de dieta y ejercicio sobre 142 pacientes obesos con artrosis de rodilla, concluyó que la reducción de peso de sólo 500 g. reducía de 4 veces la carga sobre la rodilla. La magnitud de la importancia de estos datos que relacionan peso y estrés articular se entiende aun más si pensamos en los miles de pasos que damos cada día.
La buena noticia es que, contrariamente a lo que se cree habitualmente, la oasteoartrosis no es un proceso necesariamente destinado a progresar. Puede pararse y parcialmente revertirse gracias a los modernos conocimientos médicos.
En nuestra clínica trabajamos esta condición con tres abordajes distintos, que actúan sinérgicamente.
Intervencionismo y medicina regenerativa: gracias a la obtención de plasma autólogo rico en plaquetas, estimulamos las células mesenquimales presentes en la misma articulación del paciente, para que procedan a la síntesis de nuevas células que se han perdido en el proceso degenerativo.
Nutrición: la reducción del peso en exceso es clave para minimizar el riesgo de producir nuevas lesiones articulares; con un peso más bajo se puede estabilizar el dolor y la función de la rodilla. Un correcta suplementación con vitaminas claves en el metabolismo óseo favorecerá la correcta evolución de las lesiones.
Terapia manual: gracias a ejercicios específicamente diseñados y que se pueden realizar cómodamente en casa, podemos devolver fuerza al complejo muscular de la rodilla, además se ha demostrado que una función normal del cuadriceps favorece la restitución funcional articular.




viernes, 5 de diciembre de 2014

El dolor en el derecho laboral

Abrimos una pequeña serie para explicar en qué consiste el trabajo del perito médico que actúa en el derecho laboral, especialmente en los casos en los cuales el dolor crónico es la causa de la incapacidad del paciente. Revisaremos los conceptos esenciales de interés general para el público, para conocer algo más de este mundo un poco "escondido" pero de gran valor social.

Los trabajadores que hayan estado cotizando a la Seguridad Social tendrán derecho a una cobertura económica o indemnización en el caso de no encontrarse plenamente capacitados para seguir desarrollando su oficio o profesión. En concreto podrán encontrarse en una de las siguientes situaciones: presentar secuelas no invalidaste por accidente de trabajo, tener una incapacidad parcial, una total, una absoluta o tener una gran invalidez.
El proceso de reconocimiento de una de estas condiciones compete al INSS, previo informe del Equipo de Valoración de Incapacidades, por solicitud de la Inspección de la Seguridad Social, la Mutua del Trabajo, a petición del trabajador. En la práctica diaria, el INSS es muy restrictivo, lo cual obliga al interesado a interponer una demandan el Juzgado de lo Social en el caso que se sienta perjudicado. En esta situación es cuando el demandante puede aportar un informe pericial y donde actúa el perito médico. Pero la misión del perito será de actuar con imparcialidad e informar desde una base científica, para asesorar al juez en la toma de decisión final.
Si por un lado hay diagnósticos muy objetivos e irrefutables, como es la pérdida de función por una amputación, hay otros que obligan al perito médico a un verdadero juego de construcciones lógicas. El médico especialista y experto en manejo del dolor tiene un importante desafío científico y jurídico cuando es llamado a actuar como asesor del juez en la causas del derecho laboral para el reconocimiento de estados patológicos que cursan con dolor de muy difícil manejo. Aunque no es una labor imposible sino fascinante. Analizaremos próximamente los instrumentos diagnósticos que nos permiten poder relacionar
la clínica con las pruebas complementarias en los casos de dolor crónico.


domingo, 9 de noviembre de 2014

Terapia regenerativa con células madres

Demasiadas veces se ha oído que un conocido o un familiar se ha curado gracias al milagroso tratamiento con células madre. La realidad es muy distinta y quienes pretenden convencer de poder obtener dichas células para supuestamente emplearlas en la cura del tejido enfermo, en realidad, están cometiendo un fraude. Voy a explicarme más concretamente. Hay que remontarse al problema sin resolver que siempre ha tenido la medicina acerca de la incapacidad del cartílago para regenerarse y del sucesivo descubrimiento de la células troncales mesenquimales, obtenidas a finales del siglo pasado por un complejo proceso de extracción y cultivo a partir de la médulas ósea. De hecho se observó como estas células, cuando inyectadas en el interior del disco intervertebral, eran capaces de sobrevivir, diferenciarse en células típicas y consecuentemente producir substancias propias de las células que habitan el núcleo del disco. Los primeros datos experimentales sobre humanos con patología degenerativa del disco intervertebral son muy alentadores observándose regeneración fiscal y acción inmunomoduladora, capaz, de por si, de reducir el estado inflamatorio y el dolor. La obtención de células de la médula ósea, su selección y cultivo es un proceso muy complicado y costoso que hace inviable su comercialización. Por otro lado, la Terapia Celular sólo está autorizada para ensayos clínicos o para tratamientos autorizados por la Administración.
De todo ello queda la esperanza de que en un futuro no lejano se pueda emplear la terapia regenerativa para aliviar y "curar" las lesiones, hasta ahora irreversibles, del envejecimiento celular y tisular.

jueves, 20 de junio de 2013

Nuevas soluciones para dolor de cabeza y migraña

Recuerdo con cierta frecuencia que mi padre, hace muchos años, quizás yo debía aun entrar en la facultad de medicina, me contaba los agónicos ataques de dolor de cabeza que padecía mi abuela. Él podía revivir esas tardes en las que su madre se encerraba en una habitación a oscuras, huyendo de ruidos y luces; a veces se quedaba allí más de un día, sin querer ver a nadie. También mi padre mismo había sufrido violentas migrañas durante dos décadas, sin que encontrase un alivio, un fármaco capaz de resolver o prevenir las crisis. Me decía: "espero que no heredes esta tortura". Seguramente muchos lectores del blog se verán reflejados en esta situación. La neurología desarrolla un gran trabajo asistencial e investigador, ofrece una clasificación muy exhaustiva de todas las cefaleas, mantiene un estándar de calidad en el tratamiento, explora nuevos caminos. Pero qué decir del rol de la medicina intervencionista del dolor en el campo de cefaleas y migrañas? Afortunadamente tenemos buenas noticias. Donde la medicación resulta insuficiente o cuando el paciente desea abandonar el tratamiento farmacológico y erradicar la causa de la cefalea, nosotros podemos ofrecer soluciones definitivas y duraderas. No se trata de curar todas las cefaleas, pero sí podemos actuar en casos que reflejen ciertos patrones. Nos referimos a la cefalea cervicogénica. Cuando el problema reside y se origina en la columna cervical, cuando duele la parte posterior del cráneo, la zona occipital. Muchos saben también que este dolor luego es capaz de migrar hasta la región frontal y ocular, hasta es posible que irradie a la mandíbula. Con una aplicación percutanea de radiofrecuencia podemos excluir las ramificaciones nerviosas que participan en la génesis de una cefalea de origen cervical. Este tratamiento no requiere anestesia general y dura aproximadamente 30 minutos, aunque el tiempo de radiofrecuencia es de sólo 90 segundos. No es un procedimiento doloroso y el alta es dada tras una hora. Deseamos ofrecer a todos nuestros pacientes la posibilidad de descubrir si su dolor de cabeza se origina en la columna cervical y brindar las más novedosas terapias para su curación definitiva.

sábado, 10 de noviembre de 2012

Innovación en cirugía de columna para la estenosis del canal lumbar

Repetidas veces hemos puntualizado en este blog que la cirugía de espalda se acompaña de graves e indeseables secuelas. Los estudios más recientes nos recuerdan que en hasta el 40% de los casos el dolor después de la cirugía permanece igual o puede hasta empeorar. Pero también hay casos en los que la cirugía constituye la única solución a un grave cuadro clínico. En nuestro centro estamos comprometidos para encontrar la mejor respuesta a los problemas de nuestros pacientes. Por eso hemos apostado por la innovación y la cirugía mínimamente invasiva. Ayer hemos implantado tres espaciadores interespinosos de titanio en un caso de estenosis severa de canal lumbar. Nuestro paciente tenía una limitación muy severa para andar. El Dr Ricardo Ruiz López, neurocirujano de amplia experiencia, ha llevado a cabo la intervención. En IBaD ofrecemos respuesta globales e innovadoras para la patología de la columna.



lunes, 9 de abril de 2012

Avances en Neuroimagen

Hace unos años, antes de que el campo de las Neurociencias adquiriera el actual protagonismo, algunos estudiosos vaticinaban que para entender el dolor había que abandonar el tejido lesionado y aventurarse en las marañas neuronales. Eso suena a viaje entre galaxias, a territorios inexplorados y misteriosos. La anatomía clásica nos ha enseñado que el cerebro está formado por células que se han distribuido según un patrón inexplicable y caprichoso. Pero entender el cerebro es entender su arquitectura, el "neuromatrix". Nada pude ser fruto del "caso" en el órgano más intrigante y complejo que conozcamos.

jueves, 18 de agosto de 2011

Indiferencia al dolor

Hay preguntas que no necesitan respuestas. Las hacemos para entrar en sintonía, para empatizar, para decir: "puedo entenderte".
"Empatía" es meterse en la piel del otro, "caminar con sus zapatos". Es una capacidad cognitiva que no todos los humanos utilizamos, aunque sea de extraordinaria importancia para los que la reciben. Es un gran acto de generosidad.
Los médicos, especialmente los que nos tenemos que confrontar con el sufrimiento ajeno, tenemos constantemente ocasiones de demostrar nuestro vínculo solidario hacia el enfermo.
Un ejemplos: una persona lleva cinco años con un dolor cruel como una neuralgia del trigémino, o sufre por una lumbalgia de forma repetida, o simplemente, debido a la edad, empieza a notar que  "le duele todo". Un simple paseo puede transformarse en una agonía.
 ¿"Como te encuentras animicamente"? Puede ser una pregunta banal. A veces no se tiene ganas de responder, otras no se puede contener la emoción y el llanto. Sin embargo muchos pacientes aprovechan para explicar como se ha deteriorado el humor, porqué se han reducido las actividades sociales, que su caracter ha cambiado empeorando las relaciones interpersonales.
Una vez más estamos frente al paradigma del "dolor". Nos hemos acostumbrado a asociar los conceptos de dolor y sufrimiento, de sensación desagradable y pena. Pero hay que recordar que sensación de dolor (nocicepción) no es lo mismo que el sentimiento de dolor.
¿No parece exagerado que un dolor de muela, por terrible que sea, pueda acabar con la "persona" tal cual la conocemos?
¿Como se justifica que un dolor por una artrosis de rodilla  nos lleve a no querer ver a nuestros nietos o a olvidar a nuestros amigos?
¿Y sobre todo, como se explica desde un punto de vista científico y finalístico, que una alarma por un daño periférico acabe por comprometer muchas actividades cerebrales?
Si tuviera la respuesta probablemente habría probado a escribir un libro. Es más, creo que me fascinaría investigar el porqué de este fenómeno, el cómo ocurre. 
 De momento lo único que me aporta algún dato interesante son los estudios del neurólogo Antonio Damasio, profesor de la Cátedra David Dornsife de Psicología, Neurociencia y Neurología de la Universidad del Sur de California. En su libro "El Error de Descartes" nos cuenta la experiencia que vivió personalmente cuando tuvo la oportunidad de conocer de cerca a pacientes con dolor severísimo, que venían tratados por el neurocirujano. Hoy  las lesiones de las vías centrales del dolor se siguen practicando en casos muy seleccionados. La historia que nos cuenta es la de un señor con  tic doloroso o neuralgia del trigémino, una afección muy temida. Efectivamente es un dolor repentino, como una descarga eléctrica en la cara,  se desencadena por el simple contacto de la piel, o por comer algo o simplemente sin razón aparente. En estos casos, me refiero al dolor facial, los niveles de depresión asociada al dolor alcanza los niveles más altos. Bien, nos cuenta Antonio Damasio que el paciente , debido a la refractariedad de su condición, se iba a someter a una leucotomía, también conocida como lobotomía prefrontal (consiste en interrumpir las conexiones de las áreas frontales del cortex).
¿El resultado?
¿Dejó el paciente de recibir sus terribles descargas?
La respuesta es no, pero lo más sorprendente es que dejó de sufrir, se quedó indiferente al dolor.
Otra vez una lesión en el sistema nervioso, provocada o accidental, nos desvela algo de su funcionamiento. El circuito de transmisión de la sensación dolorosa, en concreto la descarga eléctrica se quedó intacto, pero dejó de comunicarse con el área que procesa las emociones asociadas con el dolor. Como dolor, sin sufrimiento. 
Otra vez nos volvemos a preguntar qué ventaja tiene para la especie humana sufrir además de tener dolor. Si la percepción de dolor ya me avisa y me aleja de un peligro presente o potencial, ¿porqué además sufrir?
¿Es un mecanismo protector más sofisticado?
La cuestión no está cerrada, pero me temo que tampoco la solución próxima. Para entenderlo hay que dar muchos pasos en la comprensión del órgano más fascinante del reino animal: el cerebro humano.

lunes, 20 de diciembre de 2010

Dolor en la "tercera edad"

El número de personas mayores con problemas de dolor relacionados a artrosis o problemas de espalda roza el 60% en nuestra población. A este grupo hay que añadir los que sufren por otros tipos de dolor, cuales: cefaleas, dolor por cancer. Podríamos llegar a la conclusión que la inmensa mayoría de personas mayores sufre algún tipo de dolor crónico. Y como se ha dicho otra veces en este blog, con el aumento de la esperanza de vida, también sube el número de casos de dolor crónico.

Aunque el dolor se presente con más frecuencia en la tercera edad, esto no conlleva necesariamente que deba considerarse un fenómeno intrísecamente ineluctable. Por un lado hay que aceptar que la vejez expone más a menudo a fenómenos dolorosos, pero sin renunciar al abanico de oportunidades que nos ofrece la medicina del dolor para vivir de forma plena y satisfactoria.
Usaré unas citaciones del libro"Pain Management for Older Adults: a Self-Help Guide" de los autores T. Hadjistavropoulos y H.Hadjistavropoulos (IASP PRESS) sobre las creencias más comunes acerca del dolor crónico.



MENTIRA: Tener dolor es normal cuando se es mayores de edad.

REALIDAD: El dolor no es fruto de la edad sino de las enfermedades. Por lo tanto hay que tratarlo juntamente con los problemas de salud que lo causan.

MENTIRA: Los mayores aguantan el dolor mejor que los jóvenes.
REALIDAD: Las personas mayores sufren el dolor como las personas en otros grupos de edad.

MENTIRA: Las personas mayores no soportan los calmantes fuertes.
REALIDAD: Su médico del dolor encontrará el medicamento que se adapta a usted y la dosis más eficaz para calmar el dolor. Las personas mayores pueden tolerar, al igual que otros pacientes, calmantes potentes incluyendo a los mórficos.

MENTIRA: "No tengo derecho a quejarme de mi dolor"
REALIDAD: Usted tiene todo el derecho, como paciente, de preguntar, quejarse y pedir soluciones para su dolor. El médico sabrá escucharle y proponer remedios a su padecimiento.

MENTIRA: El dolor sólo se puede tratar con medicación.
REALIDAD: Gracias a las distintas herramientas cuales: infiltraciones, fisioterapia, masajes, terapia psicológica, actividad física, la medicación tiene un lugar complementario y a veces puede abandonarse.

Exija a su médico que le escuche hablando del dolor que tiene. Pida que le mande a la unidad del dolor más cercana. Una vejez sin dolor le permitirá vivir plenamente su relación con familiares y amigos, disfrutará haciendo lo que le gusta.
Su dolor sí tiene remedio.

miércoles, 20 de octubre de 2010

Los caprichos de los receptores


A unos 100 km al norte de la línea del círculo ártico, en territorio sueco,  la ciudad de Gällivare guarda un curioso primato. Entre sus más de ocho mil habitantes, hay unos cuarenta casos documentados de una curiosa condición: la analgesia congénita. Los portadores de esta rara variante genética no sufren dolor. A veces tampoco tienen sensibilidad al calor o al frío.  A esas latitudes los inviernos son extremos, pero no hay nada que haga pensar que sea un mecanismo adaptativo. De hecho la "insensibilidad al dolor", conocida en inglés como CIP (congenital insensitivity to pain), se encuentra en más pacientes alrededor del planeta. Su extraña concentración en este rincón del Ártico es probablemente  debida a mecanismos genéticos facilitados por el aislamiento. Son solo suposiciones. De todos modos, aunque presente de forma ubicuitaria, es una condición muy rara.


Pero nos revela cuan importante es para el ser humano que su sistema de activación de dolor esté íntegro, aunque esto conlleve la percepción de sensaciones desagradables (nocicepción). Como es de esperar las personas con CIP no son capaces de notar los daños tisulares que en la mayoría de personas desencadenan "el dolor agudo". Unos ejemplos nos ayudarán a hacernos una idea concreta. Los niños con CIP sufren lesiones bucales, heridas cutáneas, fracturas óseas. Además de lesiones oculares por la insensibilidad de la córnea. 

Con los años los adultos a menudos tienen grave problemas articulares degenerativos debidos a los traumatismos repetidos. Otras veces aparecen úlceras cutáneas por decúbito. Graves deformidades pueden alterar su aspecto. La investigación ha aclarado que la ausencia o mancato funcionamiento de un receptor están implicados en el origen de esta condición. Por curiosidad, el receptor es el Nav1.7.
Este ejemplo de ausencia de dolor ofrecido por la misma naturaleza nos explica la importancia del correcto funcionamiento del sistema nociceptivo. La normal percepción del dolor es un mecanismo de defensa que probablemente hemos construido durante millones de años para protegernos de un ambiente potencialmente peligroso. Hay que considerarlo como una preciada herramienta biológica para la preservación de la vida. 

martes, 28 de septiembre de 2010

Tratamiento intervencionista: Buscando el origen del dolor



Cuando alguien se queja de forma repetida de dolor de espalda es probable que su próximo paso será una visita al cirujano.           Esto es lo que ocurre en la mayoría de los casos.

En efectos las cirugía de columna es el tratamiento estrella en caso de traumatismos o en presencia del síndrome de la coda de caballo, situación de extrema urgencia caracterizada por debilidad en las piernas y pérdida de control de los esfínteres.
En la actualidad el especialista en dolor es capaz de estudiar el dolor de espalda por medio de técnicas de imagen y llegar a determinar “lo que duele” con una precisión de un 80%.  El diagnóstico es más específico con respecto a lo que podíamos ofrecer hace unos años;  piensen que se acertaba en un 20% de los casos. Aquella metodología de trabajo llevó a miles de pacientes, solamente en las Islas Baleares, a someterse a una cirugía de espalda. Otros simplemente se vieron obligados a errar entre especialistas en búsqueda de un diagnóstico y de un tratamiento eficaz.
Gracias al tratamiento intervencionista, el médico especialista en dolor, examina, una tras otra, las estructuras anatómicas que pueden desencadenar el dolor de espalda, hasta encontrarlas. Por supuesto la secuencia no es casual, todo lo contrario, se basa en el tipo de dolor y su  localización. Existen guías clínicas internacionales y basadas en la evidencia que el médico del dolor debe conocer.
Gracias a los rayos x y al uso de contraste es posible identificar y alcanzar los puntos deseados para infiltrarlos con anestésico local y, en una segunda fase, proceder a realizar el tratamiento. Por medio del abordaje minimamente invasivo la técnica se realiza con el máximo confort, permitiendo al paciente regresar a su hogar de forma casi inmediata.
Cuando exploramos los puntos de posible origen del dolor, evitamos intervención inútiles e inecesarias, dirigiendo el tratamiento solo hacia los puntos que  demuestran ser la causa del sufrimiento.
Las ventajas consisten en la posibilidad de bajar la medicación analgésica y en evitar una cirugía importante. Según los datos disponibles a nivel local e internacional, el 40% de las cirugías de espalda no obtiene resultados a medio y largo plazo y sucesivamente precisa tratamiento del especialista en dolor. Muchos de estos pacientes no conocían alternativas terapéuticas  y por esta razón se sometieron a la intervención.
Actualmente en las consulta del dolor, tanto en ámbito público como en el privado, está rápidamente aumentando el número de personas con cirugías fallidas de columna.
Como todos sabemos, la población está envejeciendo. Nuestro cuerpo no está genéticamente preparado para vivir tantos años, así que los tejidos degeneran llevando a múltiples condiciones dolorosas.
Los tratamiento intervencionistas no son la respuesta definitiva, pero ofrecen alivio duraradero, brindando la posibilidad de no someterse a la cirugía. En una consulta del dolor es posible encontrarse con pacientes que, al cabo de unos años, vuelven para que se le aplique otra vez la técnica minimamente invasiva.
Los riesgos de estos procedimientos son los típicos de las infiltraciones comunes: infección local, alergias a medicamentos, hematoma, lesión nerviosa. Pero hay que decir que esta complicaciones mencionadas son extremadamente raras y que, con el uso de los rayos x , la incidencia baja aun más. Nada comparable con los riesgos de una anestesia general y de una cirugía mayor.
Desafortunadamente los pacientes que nos visitan llevan mucho tiempo buscando una respuesta para su dolor de espalda, lo que hace que sea más difícil su curación. Cuando el dolor se ha cronificado, además de la lesión física, entran en juego otros factores que dificultan el éxito de las terapias. Auguramos que los pacientes visiten el médico del dolor con menos demoras, por que así aumentan espectacularmente los beneficios de las técnicas.
Enumeramos algunos de los tratamientos más comunes en una consulta del dolor dejando su descripción detallada para otras entradas de este blog.

Infiltración de puntos gatillos

Infiltración de facetas articulares

Infiltración de ramo medial

Neurotomía por radiofrecuencia

Infiltración epidural de corticoides

Radiofrecuencia de nervios periféricos

Discografía provocativa

Descompresión discal percutanea

Neuromodulación




sábado, 7 de agosto de 2010

Dolor y Resiliencia


Sufrir adversidades en la vida puede mejorar el dolor crónico de espalda

(noticia de Europapress)
Las personas con dolor crónico de espalda pueden obtener efectos protectores y beneficiosos para su enfermedad de las pequeñas adversidades de su vida, según han afirmado investigadores de la Universidad de Buffalo y de la Universidad de California, en Estados Unidos, en un estudio publicado en 'Pain'.
De este modo, "estos pacientes experimentan un menos impedimento físico y además invierten menos tiempo en la consulta médica" , ha afirmado el doctor Mark Seery, profesor de Psicología en la Universidad de Buffalo, que ha añadido que la clave de este beneficio se encuentra en que los pacientes priorizan estos eventos adversos al resto de problemas.
El estudio realizado sobre 396 adultos con dolor crónico de espalda, ha determinado que los pacientes con dificultades en su vida referían menos impedimentos físicos, invalidez y una menos utilización de recursos sanitarios que aquellos que no experimentan adversidades.
Además, los datos sugieren que "esta exposición a la adversidad puede proteger también de los problemas psicológicos derivados del dolor", ha afirmado Seery. Pero según ha señalado, los análisis adicionales no han encontrado explicaciones alternativas a estas conclusiones.
Los sujetos que participaron en el estudio, que contaban con un historial de dolor crónico de espalda, rellenaron un cuestionario acerca de su exposición a lo largo de su vida a 37 eventos adversos diferentes como enfermedades propias o de sus parejas, violencia sexual o de otro tipo, estrés, muerte de alguien cercano o relaciones de pareja problemáticas.
Asimismo, aportaron datos sobre sus impedimentos funcionales, el estado laboral, la frecuencia con que reciben tratamientos, qué tipo de medicación utilizan y si necesitan tratamiento para síntomas psiquiátricos relacionados con la enfermedad.
LA RESILIENCIA, CLAVE ENTRE LA RELACIÓN DEL DOLOR Y LAS ADVERSIDADES
El equipo de investigadores ha determinado la posibilidad de que la relación entre las adversidades y el dolor crónico puede deberse a la resiliencia, es decir, a la capacidad de un individuo para ser capaz de vivir bien y desarrollarse positivamente a pesar de las dificultades que le presenta la vida, un fenómeno, hasta ahora ignorado en las investigaciones sobre el dolor crónico de espalda.
Esto sucede cuando "la adversidad promueve el desarrollo de recursos psicológicos y sociales para tratar de ayudar a uno mismo a recuperarse de los problemas, lo que en este caso se traduce en mejoras en lo relacionado con el dolor crónico", ha explicado Seery.
"Puede deberse a que los niveles bajos de adversidad pueden provocar sufrimientos que hagan reevaluar los síntomas del dolor crónico como molestias menores que no interfieren sustancialmente en su vida", ha resaltado.
Además, ha afirmado que anteriores intentos de comprender la persistencia y los factores discapacitantes asociados con el dolor crónico habían menospreciado la importancia de las variantes psicosociales. De hecho, sugería que las dificultades de la vida podían aumentar la severidad del dolor, lo que implica que la situación óptima del paciente sería áquella en la que no tiene ninguna dificultad a lo largo de su vida.
Según se ha determinado en el estudio, "la relación entre la adversidad y el dolor crónico no es tan simple y sufrir algún tipo de adversidad resulta realmente más beneficioso de lo que podría parecer", ha recalcado el especialista.

martes, 30 de marzo de 2010

¿Podemos fiarnos de los resultados de la resonancia magnética?

La pregunta no es nueva. Todo lo contrario. Para los que han tenido la ocasión de leer los "posts" de este espacio  tiene que resultar bastante familiar el concepto que radiología y dolor no siempre van de la mano. Retomo este asunto en ocasión de la publicación de un estudio muy interesante realizado en España, con radiólogos de varios hospitales. La investigación lleva la firma del Dr Kovacs y se puede encontrar el número de Marzo 2010 de la celebre revista Radiology. Los resultados no me sorprenden, como ya he dicho,  pero llaman la atención y, a lo mejor, para alguien resultarán inquietantes. Cinco radiólogos ven un número dado de resonancias de columna y las informan, sin conocer detalles sobre los pacientes. Luego, al cabo de un mínimo de dos semanas, vuelven a hacer lo mismo con las mismas placas. Sorprendentemente hay variaciones entre los informes hechos por el mismo médico. 
También quiero puntualizar que dicha variabilidad se refiere a lesiones de cierto tipo, que requieren cierta interpretación: por cierto no es el caso de hernias gigantes, metastasis o infecciones.
Pero vamos mas allá.
 El estudio también preveía que la resonancia fuera informada por dos radiólogos diferentes. En este caso similmente existe una variabilidad importante de opiniones entre los facultativos en informar un mismo estudio.
¿Quiere decir eso que los radiólogos que han participado en el estudio no son buenos médicos? La respuesta es un contundente no. No van por allí los tiros. Frente a lesiones de importancia no cabe duda de que los cinco médicos coincidirían entre ellos y que, casi seguramente, no fallarían en detectarlas.
La crítica  va dirigida al uso impropio que se hace de los estudios radiológicos para encontrar la causa de un síntoma.
Hablemos del dolor de espalda. 
Imagínese que usted se presenta con una lumbalgia a su médico y que este le manda a hacer una resonancia. Usted ya se estrará imaginando que, dependiendo del radiólogo, en el informe leerá una cosa u otra. Seguramente reconocerían lesiones de cierto tamaño, si fueran presentes, sin dificultad. 
Pero relativamente al dolor de espalda inespecífico las cosas no están así. 
Los informes que llegan a la consulta del dolor hablan  de discartrosis, espondilosis, hipertrofia facetaria, fisuración del anillo fibroso, estenosis del canal, compromiso foraminal, cambios Modic... un largo elenco hallazgos posibles. 
El concepto fundamental es que estas condiciones probablemente no se relacionan con el dolor, o dicho de otra forma, no tienen porqué dar dolor. 
La mayoría de pacientes acude a la consulta diciendo, con la resonancia en la mano: "me duele la fisura del disco L4-5".
Bien, ahora ¿que pasaría si llevásemos esta misma resonancia al mismo radiólogo un mes después? vería lo mismo? y si fuese otro radiólogo?
Tanta incertidumbre no tiene que asustar, al contrario, es hacer luz sobre tabú que llevan a miles  de pacientes, solo en Baleares por hacer un ejemplo,  a someterse a cirugía o tratamientos inútiles y costosos cada año.
El dolor de espalda es de lo mas complejo y fascinante de la medicina moderna. 
Sus causas abarcan posibles lesiones orgánicas, así como la estructura de nuestra mente (que es donde se recibe y procesa la señal dolorosa), nuestra forma de relacionarnos en familia y en el trabajo, si hemos tenido una vida difícil o satisfactoria... solo por hacer unos ejemplos.
Las variables son muchas más. 
El diagnóstico correcto requiere experiencia, a veces tiempo, una visión de la persona mas global. La medicina del dolor minimamente invasisva permite diagnosticar el origen del dolor de espalda por medio de procedimientos percutaneos, seguros, con costos contenidos y con un alto índice de éxito.
La resonancia magnética es un instrumento muy valioso para complementar un estudio de dolor de espalda pero no es el método más rápido ni el único para llegar al diagnóstico de un dolor de espalda. Sí lo es para descartar lesiones de cierta gravedad que requieren una actuación urgente.

sábado, 20 de marzo de 2010

Intervenciones sobre la cadena simpática para el alivio del dolor

A lo largo de la columna y dentro del cráneo todo poseemos unas estructuras nerviosas conocidas como ganglios simpáticos. Se trata de unas formaciones de tamaño distinto, de forma redondeada, midiendo por lo general algún centímetro o menos. Su función es regular, como si fuesen un relé, la transmisión nerviosa que entra y sale de la médula espinal. Funciones como la sudoración, la lagrimación, la vasodilatación y vasoconstricción, la secreción de las mucosas, la digestión, los latidos del corazón: todo esto y mucho mas está regulado por el sistema nervioso simpático por medio de dichas centralitas. Actuando sobre su función con fármacos, podemos exaltar o, a cambio, inhibir sus efectos.  Por ejemplo, si administramos atropina notaremos cambios típicos: dilatación de las pupilas, sequedad en la boca, taquicardia. Hemos trabajado sobre el sistema simpático.


Pero existen varias formas de actuar sobre estas fibras. Con métodos invasivos podemos interrumpir su función para un tiempo. Es sorprendente  el efecto sobre el dolor que pueden ejercer nuestras actuaciones en la cadena simpática o en los ganglios simpático de la cabeza.
A título de ejemplo voy a elencar unas situaciones dolorosas que pueden beneficiarse de intervenciones diagnóstico-terapéuticas sobre el sistema simpático en distinto niveles del cuerpo.




Ganglio esfenopalatino (se encuentra entre los huesos de la cara): Dolor facial atípico, migraña, cefalea en racimo.







Ganglio estrellado (localizado en la mayoría de los casos por delante de la séptima vertebra cervical): neuralgia herpética o post-herpética de cara, cuello o brazos. Distrofia y causalgia. Síndrome de 
Reynaud. Sudoración excesiva de las manos. Cefaleas. Angor refractario. "Calor" de la menopausia o relacionado con tumores femeninos.

Simpático lumbar: dolor discogénico, dolor lumbar, problemas vasculares de las piernas, distrofia y causalgia.

Plexo hipogástrico (se encuentra por delante de la primera vértebra sacra):  dolor por endometriosis, colon irritable, cistitis intersticial, dolor post prostatectomía.

La intervención del médico de dolor puede aliviar el dolor, reducir la frecuencia de los episodios o incluso tratar la patología, como en el caso de la distrofia simpático refleja.
En la foto de arriba se puede observar un caso de distrofia de miembro superior.
¿Pero como actuamos sobre los ganglios simpáticos para obtener estos beneficios resultados clínicos?

Bloqueos seriados con anestésico local: gracias al auxilio de los rayos x podemos aproximarnos considerablemente a los ganglios  para inyectar el fármaco elegido. A veces es necesario repetir la técnica en más ocasiones para mantener el resultado o para llegar a la curación.

Radiofrecuencia pulsada: aunque se use la técnica de la radiofrecuencia, no se alcanzan temperaturas críticas que dan dar lugar a alteraciones visibles en las fibras nerviosas, se trataría de una modulación de señal nerviosa. La ventaja es que se puede aplicar sin destruir el tejido. 

Neurolisis simpática: se localizan los ganglios de la misma forma que anteriormente, solo que se aplica calor para destruir la fibras nerviosas. La radiofrecuencia permite obtener unas lesiones muy precisas.
En casos especiales (ej. dolores oncológicos) se procede a infiltrar con substancias neurolíticas como el alcohol para que la lesión sea mas amplia. 
Cabe mencionar que existen muchas técnicas en uso como la neuroestimulación medular que ofrecen resultados sorprendentes, pero no es el caso de la mayoría de los pacientes. Otras técnicas mas de moda hace unos años han sido sustituidas por las que muestran hoy mayor evidencia científica .
En la foto de la izquierda una demostración de la localización de la cadena simpática (para posterior tratamiento) con auxilio de rayos x, también se puede reconocer una aguja con su punta en la parte anterior del cuerpo vertebral, y una mancha mas oscura que es el contraste. 

Se trata de tratamiento percutaneos, minimamente invasivos, puesto que no se requiere cirugía. El alta es precoz.

Los resultados son variables y dependen de la patología que tratamos. Hay que tener en cuenta que, cuando una de las patologías mencionadas antes, lleva el paciente a presentarse al médico de dolor es porqué otros especialistas han fallado. Por lo general son procesos ya cronificados que no han dado resultados con medicación o con cirugía. En mi experiencia clínica considero las intervenciones percutaneas sobre la cadena simpática muy beneficiosas y lamento que el enfermo tarde demasiado en llegar a nuestra atención, padeciendo dolor que, de otra forma, es rápidamente tratable.

martes, 9 de marzo de 2010

Recurso en internet para fibromialgia

Magdalena Truyols es psicóloga clínica, especialista en tratamiento de dolor crónico. Desde hace veinte años desarrolla su actividad en el sector público en Palma de Mallorca, recientemente se ha unido al equipo de la Unidad de Dolor del Hospital Son Dureta. Tiene una extensa experiencia en cursos de automanejo del dolor, ha ayudado a centenares de personas a vivir mejor con su dolor, a ver la vida con otros ojos, a ser mas optimista, a salir de la burbuja del aislamiento y de la depresión. Cito a Magdalena porqué me ha ayudado en encontrar preciosa información en internet para personas con fibromialgia. Es un libro para el público y para los profesionales, se entiende muy bien. Os paso el link para encontrarlo:
http://www.guiafibromialgia.com/libro.html
Me gustaría saber si lo habéis encontrado de utilidad. Saludos.