Dolor en la "tercera edad"

El número de personas mayores con problemas de dolor relacionados a artrosis o problemas de espalda roza el 60% en nuestra población. A este grupo hay que añadir los que sufren por otros tipos de dolor, cuales: cefaleas, dolor por cancer. Podríamos llegar a la conclusión que la inmensa mayoría de personas mayores sufre algún tipo de dolor crónico. Y como se ha dicho otra veces en este blog, con el aumento de la esperanza de vida, también sube el número de casos de dolor crónico.

Aunque el dolor se presente con más frecuencia en la tercera edad, esto no conlleva necesariamente que deba considerarse un fenómeno intrísecamente ineluctable. Por un lado hay que aceptar que la vejez expone más a menudo a fenómenos dolorosos, pero sin renunciar al abanico de oportunidades que nos ofrece la medicina del dolor para vivir de forma plena y satisfactoria.

Usaré unas citaciones del libro"Pain Management for Older Adults: a Self-Help Guide" de los autores T. Hadjistavropoulos y H.Hadjistavropoulos (IASP PRESS) sobre las creencias más comunes acerca del dolor crónico.

MENTIRA: Tener dolor es normal cuando se es mayores de edad.

REALIDAD: El dolor no es fruto de la edad sino de las enfermedades. Por lo tanto hay que tratarlo juntamente con los problemas de salud que lo causan.

MENTIRA: Los mayores aguantan el dolor mejor que los jóvenes.

REALIDAD: Las personas mayores sufren el dolor como las personas en otros grupos de edad.

MENTIRA: Las personas mayores no soportan los calmantes fuertes.

REALIDAD: Su médico del dolor encontrará el medicamento que se adapta a usted y la dosis más eficaz para calmar el dolor. Las personas mayores pueden tolerar, al igual que otros pacientes, calmantes potentes incluyendo a los mórficos.

MENTIRA: "No tengo derecho a quejarme de mi dolor"

REALIDAD: Usted tiene todo el derecho, como paciente, de preguntar, quejarse y pedir soluciones para su dolor. El médico sabrá escucharle y proponer remedios a su padecimiento.

MENTIRA: El dolor sólo se puede tratar con medicación.

REALIDAD: Gracias a las distintas herramientas cuales: infiltraciones, fisioterapia, masajes, terapia psicológica, actividad física, la medicación tiene un lugar complementario y a veces puede abandonarse.

Exija a su médico que le escuche hablando del dolor que tiene. Pida que le mande a la unidad del dolor más cercana. Una vejez sin dolor le permitirá vivir plenamente su relación con familiares y amigos, disfrutará haciendo lo que le gusta.

Su dolor sí tiene remedio.

Los caprichos de los receptores

A unos 100 km al norte de la línea del círculo ártico, en territorio sueco,  la ciudad de Gällivare guarda un curioso primato. Entre sus más de ocho mil habitantes, hay unos cuarenta casos documentados de una curiosa condición: la analgesia congénita. Los portadores de esta rara variante genética no sufren dolor. A veces tampoco tienen sensibilidad al calor o al frío.  A esas latitudes los inviernos son extremos, pero no hay nada que haga pensar que sea un mecanismo adaptativo. De hecho la "insensibilidad al dolor", conocida en inglés como CIP (congenital insensitivity to pain), se encuentra en más pacientes alrededor del planeta. Su extraña concentración en este rincón del Ártico es probablemente  debida a mecanismos genéticos facilitados por el aislamiento. Son solo suposiciones. De todos modos, aunque presente de forma ubicuitaria, es una condición muy rara.

Pero nos revela cuan importante es para el ser humano que su sistema de activación de dolor esté íntegro, aunque esto conlleve la percepción de sensaciones desagradables (nocicepción). Como es de esperar las personas con CIP no son capaces de notar los daños tisulares que en la mayoría de personas desencadenan "el dolor agudo". Unos ejemplos nos ayudarán a hacernos una idea concreta. Los niños con CIP sufren lesiones bucales, heridas cutáneas, fracturas óseas. Además de lesiones oculares por la insensibilidad de la córnea. 

Con los años los adultos a menudos tienen grave problemas articulares degenerativos debidos a los traumatismos repetidos. Otras veces aparecen úlceras cutáneas por decúbito. Graves deformidades pueden alterar su aspecto. La investigación ha aclarado que la ausencia o mancato funcionamiento de un receptor están implicados en el origen de esta condición. Por curiosidad, el receptor es el Na_v1.7.

Este ejemplo de ausencia de dolor ofrecido por la misma naturaleza nos explica la importancia del correcto funcionamiento del sistema nociceptivo. La normal percepción del dolor es un mecanismo de defensa que probablemente hemos construido durante millones de años para protegernos de un ambiente potencialmente peligroso. Hay que considerarlo como una preciada herramienta biológica para la preservación de la vida. 

Tratamiento intervencionista: Buscando el origen del dolor

Cuando alguien se queja de forma repetida de dolor de espalda es probable que su próximo paso será una visita al cirujano.           Esto es lo que ocurre en la mayoría de los casos.

En efectos las cirugía de columna es el tratamiento estrella en caso de traumatismos o en presencia del síndrome de la coda de caballo, situación de extrema urgencia caracterizada por debilidad en las piernas y pérdida de control de los esfínteres.

En la actualidad el especialista en dolor es capaz de estudiar el dolor de espalda por medio de técnicas de imagen y llegar a determinar “lo que duele” con una precisión de un 80%.  El diagnóstico es más específico con respecto a lo que podíamos ofrecer hace unos años;  piensen que se acertaba en un 20% de los casos. Aquella metodología de trabajo llevó a miles de pacientes, solamente en las Islas Baleares, a someterse a una cirugía de espalda. Otros simplemente se vieron obligados a errar entre especialistas en búsqueda de un diagnóstico y de un tratamiento eficaz.

Gracias al tratamiento intervencionista, el médico especialista en dolor, examina, una tras otra, las estructuras anatómicas que pueden desencadenar el dolor de espalda, hasta encontrarlas. Por supuesto la secuencia no es casual, todo lo contrario, se basa en el tipo de dolor y su  localización. Existen guías clínicas internacionales y basadas en la evidencia que el médico del dolor debe conocer.

Gracias a los rayos x y al uso de contraste es posible identificar y alcanzar los puntos deseados para infiltrarlos con anestésico local y, en una segunda fase, proceder a realizar el tratamiento. Por medio del abordaje minimamente invasivo la técnica se realiza con el máximo confort, permitiendo al paciente regresar a su hogar de forma casi inmediata.

Cuando exploramos los puntos de posible origen del dolor, evitamos intervención inútiles e inecesarias, dirigiendo el tratamiento solo hacia los puntos que  demuestran ser la causa del sufrimiento.

Las ventajas consisten en la posibilidad de bajar la medicación analgésica y en evitar una cirugía importante. Según los datos disponibles a nivel local e internacional, el 40% de las cirugías de espalda no obtiene resultados a medio y largo plazo y sucesivamente precisa tratamiento del especialista en dolor. Muchos de estos pacientes no conocían alternativas terapéuticas  y por esta razón se sometieron a la intervención.

Actualmente en las consulta del dolor, tanto en ámbito público como en el privado, está rápidamente aumentando el número de personas con cirugías fallidas de columna.

Como todos sabemos, la población está envejeciendo. Nuestro cuerpo no está genéticamente preparado para vivir tantos años, así que los tejidos degeneran llevando a múltiples condiciones dolorosas.
Los tratamiento intervencionistas no son la respuesta definitiva, pero ofrecen alivio duraradero, brindando la posibilidad de no someterse a la cirugía. En una consulta del dolor es posible encontrarse con pacientes que, al cabo de unos años, vuelven para que se le aplique otra vez la técnica minimamente invasiva.

Los riesgos de estos procedimientos son los típicos de las infiltraciones comunes: infección local, alergias a medicamentos, hematoma, lesión nerviosa. Pero hay que decir que esta complicaciones mencionadas son extremadamente raras y que, con el uso de los rayos x , la incidencia baja aun más. Nada comparable con los riesgos de una anestesia general y de una cirugía mayor.

Desafortunadamente los pacientes que nos visitan llevan mucho tiempo buscando una respuesta para su dolor de espalda, lo que hace que sea más difícil su curación. Cuando el dolor se ha cronificado, además de la lesión física, entran en juego otros factores que dificultan el éxito de las terapias. Auguramos que los pacientes visiten el médico del dolor con menos demoras, por que así aumentan espectacularmente los beneficios de las técnicas.

Enumeramos algunos de los tratamientos más comunes en una consulta del dolor dejando su descripción detallada para otras entradas de este blog.

Infiltración de puntos gatillos

Infiltración de facetas articulares

Infiltración de ramo medial

Neurotomía por radiofrecuencia

Infiltración epidural de corticoides

Radiofrecuencia de nervios periféricos

Discografía provocativa

Descompresión discal percutanea

Neuromodulación

Dolor y Resiliencia

Sufrir adversidades en la vida puede mejorar el dolor crónico de espalda

(noticia de Europapress)

Las personas con dolor crónico de espalda pueden obtener efectos protectores y beneficiosos para su enfermedad de las pequeñas adversidades de su vida, según han afirmado investigadores de la Universidad de Buffalo y de la Universidad de California, en Estados Unidos, en un estudio publicado en 'Pain'.

De este modo, "estos pacientes experimentan un menos impedimento físico y además invierten menos tiempo en la consulta médica" , ha afirmado el doctor Mark Seery, profesor de Psicología en la Universidad de Buffalo, que ha añadido que la clave de este beneficio se encuentra en que los pacientes priorizan estos eventos adversos al resto de problemas.

El estudio realizado sobre 396 adultos con dolor crónico de espalda, ha determinado que los pacientes con dificultades en su vida referían menos impedimentos físicos, invalidez y una menos utilización de recursos sanitarios que aquellos que no experimentan adversidades.

Además, los datos sugieren que "esta exposición a la adversidad puede proteger también de los problemas psicológicos derivados del dolor", ha afirmado Seery. Pero según ha señalado, los análisis adicionales no han encontrado explicaciones alternativas a estas conclusiones.

Los sujetos que participaron en el estudio, que contaban con un historial de dolor crónico de espalda, rellenaron un cuestionario acerca de su exposición a lo largo de su vida a 37 eventos adversos diferentes como enfermedades propias o de sus parejas, violencia sexual o de otro tipo, estrés, muerte de alguien cercano o relaciones de pareja problemáticas.

Asimismo, aportaron datos sobre sus impedimentos funcionales, el estado laboral, la frecuencia con que reciben tratamientos, qué tipo de medicación utilizan y si necesitan tratamiento para síntomas psiquiátricos relacionados con la enfermedad.

LA RESILIENCIA, CLAVE ENTRE LA RELACIÓN DEL DOLOR Y LAS ADVERSIDADES

El equipo de investigadores ha determinado la posibilidad de que la relación entre las adversidades y el dolor crónico puede deberse a la resiliencia, es decir, a la capacidad de un individuo para ser capaz de vivir bien y desarrollarse positivamente a pesar de las dificultades que le presenta la vida, un fenómeno, hasta ahora ignorado en las investigaciones sobre el dolor crónico de espalda.

Esto sucede cuando "la adversidad promueve el desarrollo de recursos psicológicos y sociales para tratar de ayudar a uno mismo a recuperarse de los problemas, lo que en este caso se traduce en mejoras en lo relacionado con el dolor crónico", ha explicado Seery.

"Puede deberse a que los niveles bajos de adversidad pueden provocar sufrimientos que hagan reevaluar los síntomas del dolor crónico como molestias menores que no interfieren sustancialmente en su vida", ha resaltado.

Además, ha afirmado que anteriores intentos de comprender la persistencia y los factores discapacitantes asociados con el dolor crónico habían menospreciado la importancia de las variantes psicosociales. De hecho, sugería que las dificultades de la vida podían aumentar la severidad del dolor, lo que implica que la situación óptima del paciente sería áquella en la que no tiene ninguna dificultad a lo largo de su vida.

Según se ha determinado en el estudio, "la relación entre la adversidad y el dolor crónico no es tan simple y sufrir algún tipo de adversidad resulta realmente más beneficioso de lo que podría parecer", ha recalcado el especialista.

¿Podemos fiarnos de los resultados de la resonancia magnética?

La pregunta no es nueva. Todo lo contrario. Para los que han tenido la ocasión de leer los "posts" de este espacio  tiene que resultar bastante familiar el concepto que radiología y dolor no siempre van de la mano. Retomo este asunto en ocasión de la publicación de un estudio muy interesante realizado en España, con radiólogos de varios hospitales. La investigación lleva la firma del Dr Kovacs y se puede encontrar el número de Marzo 2010 de la celebre revista Radiology. Los resultados no me sorprenden, como ya he dicho,  pero llaman la atención y, a lo mejor, para alguien resultarán inquietantes. Cinco radiólogos ven un número dado de resonancias de columna y las informan, sin conocer detalles sobre los pacientes. Luego, al cabo de un mínimo de dos semanas, vuelven a hacer lo mismo con las mismas placas. Sorprendentemente hay variaciones entre los informes hechos por el mismo médico. 

También quiero puntualizar que dicha variabilidad se refiere a lesiones de cierto tipo, que requieren cierta interpretación: por cierto no es el caso de hernias gigantes, metastasis o infecciones.

Pero vamos mas allá.

 El estudio también preveía que la resonancia fuera informada por dos radiólogos diferentes. En este caso similmente existe una variabilidad importante de opiniones entre los facultativos en informar un mismo estudio.

¿Quiere decir eso que los radiólogos que han participado en el estudio no son buenos médicos? La respuesta es un contundente no. No van por allí los tiros. Frente a lesiones de importancia no cabe duda de que los cinco médicos coincidirían entre ellos y que, casi seguramente, no fallarían en detectarlas.

La crítica  va dirigida al uso impropio que se hace de los estudios radiológicos para encontrar la causa de un síntoma.

Hablemos del dolor de espalda. 

Imagínese que usted se presenta con una lumbalgia a su médico y que este le manda a hacer una resonancia. Usted ya se estrará imaginando que, dependiendo del radiólogo, en el informe leerá una cosa u otra. Seguramente reconocerían lesiones de cierto tamaño, si fueran presentes, sin dificultad. 

Pero relativamente al dolor de espalda inespecífico las cosas no están así. 

Los informes que llegan a la consulta del dolor hablan  de discartrosis, espondilosis, hipertrofia facetaria, fisuración del anillo fibroso, estenosis del canal, compromiso foraminal, cambios Modic... un largo elenco hallazgos posibles. 

El concepto fundamental es que estas condiciones probablemente no se relacionan con el dolor, o dicho de otra forma, no tienen porqué dar dolor. 

La mayoría de pacientes acude a la consulta diciendo, con la resonancia en la mano: "me duele la fisura del disco L4-5".

Bien, ahora ¿que pasaría si llevásemos esta misma resonancia al mismo radiólogo un mes después? vería lo mismo? y si fuese otro radiólogo?

Tanta incertidumbre no tiene que asustar, al contrario, es hacer luz sobre tabú que llevan a miles  de pacientes, solo en Baleares por hacer un ejemplo,  a someterse a cirugía o tratamientos inútiles y costosos cada año.

El dolor de espalda es de lo mas complejo y fascinante de la medicina moderna. 

Sus causas abarcan posibles lesiones orgánicas, así como la estructura de nuestra mente (que es donde se recibe y procesa la señal dolorosa), nuestra forma de relacionarnos en familia y en el trabajo, si hemos tenido una vida difícil o satisfactoria... solo por hacer unos ejemplos.

Las variables son muchas más. 

El diagnóstico correcto requiere experiencia, a veces tiempo, una visión de la persona mas global. La medicina del dolor minimamente invasisva permite diagnosticar el origen del dolor de espalda por medio de procedimientos percutaneos, seguros, con costos contenidos y con un alto índice de éxito.

La resonancia magnética es un instrumento muy valioso para complementar un estudio de dolor de espalda pero no es el método más rápido ni el único para llegar al diagnóstico de un dolor de espalda. Sí lo es para descartar lesiones de cierta gravedad que requieren una actuación urgente.

El 11% de los Baleares padece "dolor crónico".

http://www.mallorcadiario.com/index.php?option=com_content&task=view&id=52825&Itemid=120

Intervenciones sobre la cadena simpática para el alivio del dolor

A lo largo de la columna y dentro del cráneo todo poseemos unas estructuras nerviosas conocidas como ganglios simpáticos. Se trata de unas formaciones de tamaño distinto, de forma redondeada, midiendo por lo general algún centímetro o menos. Su función es regular, como si fuesen un relé, la transmisión nerviosa que entra y sale de la médula espinal. Funciones como la sudoración, la lagrimación, la vasodilatación y vasoconstricción, la secreción de las mucosas, la digestión, los latidos del corazón: todo esto y mucho mas está regulado por el sistema nervioso simpático por medio de dichas centralitas. Actuando sobre su función con fármacos, podemos exaltar o, a cambio, inhibir sus efectos.  Por ejemplo, si administramos atropina notaremos cambios típicos: dilatación de las pupilas, sequedad en la boca, taquicardia. Hemos trabajado sobre el sistema simpático.

Pero existen varias formas de actuar sobre estas fibras. Con métodos invasivos podemos interrumpir su función para un tiempo. Es sorprendente  el efecto sobre el dolor que pueden ejercer nuestras actuaciones en la cadena simpática o en los ganglios simpático de la cabeza.

A título de ejemplo voy a elencar unas situaciones dolorosas que pueden beneficiarse de intervenciones diagnóstico-terapéuticas sobre el sistema simpático en distinto niveles del cuerpo.

Ganglio esfenopalatino (se encuentra entre los huesos de la cara): Dolor facial atípico, migraña, cefalea en racimo.

Ganglio estrellado (localizado en la mayoría de los casos por delante de la séptima vertebra cervical): neuralgia herpética o post-herpética de cara, cuello o brazos. Distrofia y causalgia. Síndrome de 

Reynaud. Sudoración excesiva de las manos. Cefaleas. Angor refractario. "Calor" de la menopausia o relacionado con tumores femeninos.

Simpático lumbar: dolor discogénico, dolor lumbar, problemas vasculares de las piernas, distrofia y causalgia.

Plexo hipogástrico (se encuentra por delante de la primera vértebra sacra):  dolor por endometriosis, colon irritable, cistitis intersticial, dolor post prostatectomía.

La intervención del médico de dolor puede aliviar el dolor, reducir la frecuencia de los episodios o incluso tratar la patología, como en el caso de la distrofia simpático refleja.

En la foto de arriba se puede observar un caso de distrofia de miembro superior.

¿Pero como actuamos sobre los ganglios simpáticos para obtener estos beneficios resultados clínicos?

Bloqueos seriados con anestésico local: gracias al auxilio de los rayos x podemos aproximarnos considerablemente a los ganglios  para inyectar el fármaco elegido. A veces es necesario repetir la técnica en más ocasiones para mantener el resultado o para llegar a la curación.

Radiofrecuencia pulsada: aunque se use la técnica de la radiofrecuencia, no se alcanzan temperaturas críticas que dan dar lugar a alteraciones visibles en las fibras nerviosas, se trataría de una modulación de señal nerviosa. La ventaja es que se puede aplicar sin destruir el tejido. 

Neurolisis simpática: se localizan los ganglios de la misma forma que anteriormente, solo que se aplica calor para destruir la fibras nerviosas. La radiofrecuencia permite obtener unas lesiones muy precisas.

En casos especiales (ej. dolores oncológicos) se procede a infiltrar con substancias neurolíticas como el alcohol para que la lesión sea mas amplia. 

Cabe mencionar que existen muchas técnicas en uso como la neuroestimulación medular que ofrecen resultados sorprendentes, pero no es el caso de la mayoría de los pacientes. Otras técnicas mas de moda hace unos años han sido sustituidas por las que muestran hoy mayor evidencia científica .

En la foto de la izquierda una demostración de la localización de la cadena simpática (para posterior tratamiento) con auxilio de rayos x, también se puede reconocer una aguja con su punta en la parte anterior del cuerpo vertebral, y una mancha mas oscura que es el contraste. 

Se trata de tratamiento percutaneos, minimamente invasivos, puesto que no se requiere cirugía. El alta es precoz.

Los resultados son variables y dependen de la patología que tratamos. Hay que tener en cuenta que, cuando una de las patologías mencionadas antes, lleva el paciente a presentarse al médico de dolor es porqué otros especialistas han fallado. Por lo general son procesos ya cronificados que no han dado resultados con medicación o con cirugía. En mi experiencia clínica considero las intervenciones percutaneas sobre la cadena simpática muy beneficiosas y lamento que el enfermo tarde demasiado en llegar a nuestra atención, padeciendo dolor que, de otra forma, es rápidamente tratable.

Recurso en internet para fibromialgia

Magdalena Truyols es psicóloga clínica, especialista en tratamiento de dolor crónico. Desde hace veinte años desarrolla su actividad en el sector público en Palma de Mallorca, recientemente se ha unido al equipo de la Unidad de Dolor del Hospital Son Dureta. Tiene una extensa experiencia en cursos de automanejo del dolor, ha ayudado a centenares de personas a vivir mejor con su dolor, a ver la vida con otros ojos, a ser mas optimista, a salir de la burbuja del aislamiento y de la depresión. Cito a Magdalena porqué me ha ayudado en encontrar preciosa información en internet para personas con fibromialgia. Es un libro para el público y para los profesionales, se entiende muy bien. Os paso el link para encontrarlo:
http://www.guiafibromialgia.com/libro.html
Me gustaría saber si lo habéis encontrado de utilidad. Saludos.

Estenosis del canal lumbar y claudicación neurógena

Al caminar durante un tiempo quizás algunos de ustedes hayan experimentado un dolor sordo o quizás quemante en la piernas que les ha llevado a tener que descansar antes de seguir con la marcha. Lo que acabamos de describir es conocido como "claudicación".
En medicina existen muchas causas de claudicación, nosotros solo analizaremos los factores neurógenos que pueden dar origen a este problema. En caso de claudicación neurógena el factor causante está en la espalda, a nivel lumbosacro.
¿Pero que ocurre? porqué un paciente se ve obligado a tener que parar tras recorrer unas distancia variable?
Debido a causas diversas, los nervios que dan la sensibilidad y que trasmiten las órdenes motoras a nuestras piernas sufren una congestión venosa que dificulta el riego sanguíneo normal y, como consecuencia, la aportación de oxígeno. El resultado es un dolor que aparece cuando se realiza un esfuerzo y que, al contrario, no se presenta en reposo.
Hay mas de un motivo para que el canal se estreche en grado suficiente para crear el dolor, mas frecuentemente  se trata de problemas como:hernias discales, espondilolistesis, cirugía de columna, escoliosis, artrosis o un canal estrecho congénito.
Cuando la estenosis interesa solo a la "cauda equina" la molestia mas común es un dolor constante y quemante en la zona perianal y en los pies, con sensación de estreñimiento y de tener la vejiga llena.
Las imagenes radiológicas obtenidas por TAC o RM ayudan en confirmar la sospecha diagnóstica, aunque un hallazgo de estenosis del canal por radiología en ausencia de síntomas no tiene que tratarse.
Tradicionalmente esta patología se ha tratado de forma quirúrgica con la descompresión del canal obteniéndose resultados satisfactorios. No obstante debe reservarse la cirugía en los casos con una clara indicación.
Alternativamente en la clínica del dolor se ofrecen técnicas mini-invasivas que no requieren ingreso y que alivian el dolor;  aumentan la capacidad funcional, con el alargamiento del intervalo libre de marcha, a veces obteniendo un alivio completo. Sobretodo lo más atractivo para el paciente es conseguir posponer la cirugía todo lo posible; a veces, incluso en caso de síntomas severos, el alivio es duradero y permite no tener que pasar por el quirófano. En la consulta valoraremos su caso, ofreciendo un diagnóstico preciso y completo sobre la estenosis del canal. Nuestro compromiso es asesorarle sobre las técnicas mínimamente invasivas a disposición y también sobre los tipos de cirugía más avanzadas para el tratamiento definitivo de esta frecuente patología del raquis.