Morfina y tratamiento del dolor crónico benigno

Marcello G. Meli

En los últimos treinta años hemos asistido a un crecimiento exponencial de la prescripción y toma de fármacos analgésicos potentes derivados de la morfina. Es un fenómeno relativo a los países más desarrollados industrialmente, aunque es verdad que esta tendencia no ha sido del todo uniforme. En Norte América y en los países escandinavos la respuesta ha sido francamente superior con respecto al sur de Europa, donde siempre se ha gestado una cierta resistencia, incluso en el ámbito de la medicina estrictamente paliativa. La toma de derivados de la morfina para tratar el dolor severo ha saltado del campo puramente oncológico al del dolor crónico benigno (en el cual no existe una amenaza para la vida como en el caso del cáncer, tratándose en cambio de patologías que cursan con dolor y que, habitualmente, no son curables: diabetes, neuralgia por herpes, osteoartrosis, secuelas de cirugías...).

Personalmente he sido testigo de la transición que hemos vivido en nuestro país entre la "opiofobia" y su opuesto, la "opiofilia". En 1999 yo venía de completar parte de mi formación en Anestesiología en los países del norte de Europa, donde había podido observar cómo los opiáceos venían indicados rigurosamente en todos los casos de dolor oncológico. En mis comienzos en Son Dureta, en Palma de Mallorca, poco tiempo después, aun había casos de dolor por cáncer que no se atendían de forma satisfactoria por miedo a usar la morfina. Entonces la pregunta es: ¿cómo hemos pasado de tener tanto respeto a la morfina, indicándola exclusivamente en ambiente hospitalario y en casos muy seleccionados de enfermedad terminal, a tener en la actualidad un consumo en la población tan extendido? Todo indica que los médicos, es un fenómeno y un problema a nivel planetario, le hemos perdido todo el miedo. Los opiáceos se prescriben también en atención primaria (siempre con receta controlada) y su uso está tan extendido que es muy probable que alguno de nuestros familiares o vecinos lleve un parche contra el dolor. Los números de este fenómeno mundial son esclarecedores: el consumo de morfina o de sus equivalentes, entre 1980 y 2011, se ha multiplicado ¡por 34!

En España, el consumo de opiáceos prescritos aumentó en más de 10 veces en el periodo de tiempo entre 1992 y 2006, según publica el Ministerio de Sanidad. Las razones de este aumento tan dramático son, como siempre, varias, aunque yo subrayo con especial énfasis el marketing realizado por la industria farmacéutica que ha visto en el dolor crónico no oncológico una verdadera mina de oro, especialmente a largo plazo. Piénsese que a partir de los 65 años hasta un 50% de la población vive con dolor crónico por causas benignas.

La consecuencias de la mayor disponibilidad de estos fármacos ha sido objeto de preocupación especialmente en EEUU, donde se ha revelado que entre 1999 y 2006 las muertes por sobredosis mortal en la población que tomaba mórficos pautados se había triplicado, y que superaban las de las derivadas por consumo de cocaína y heroína. Estos datos fueron publicados en 2009. Entre 2009 y 2014 en el mismo país, las muertes documentadas por sobredosis en pacientes medicados con mórficos llegaban a 165.000, según datos gubernamentales.

Más recientemente se ha observado en EEUU como en las clases medias, incapaces de afrontar los gastos de las prescripciones de opiáceos potentes para controlar el dolor crónico benigno, se ha disparado el consumo de heroína, utilizada como sustituto.

En España faltan datos recientes, aunque los sanitarios observamos constantemente como va en aumento la prescripción de opiáceos en dolor crónico benigno, especialmente en la población de más de 65 años. Personalmente no deja de inquietarme el uso de fentanilo de absorción rápida, concebido para dolor irruptivo oncológico, que viene dispensado en casos de dolor benigno de difícil manejo. Además no hay estudios de referencia sobre la efectividad de los opiáceos a largo plazo para manejar el dolor no maligno, es decir, no son la panacea, porque su efectividad puede disminuir con el tiempo o, de forma paradójica, llegar a provocar más dolor (hiperalgesia inducida por opiáceos).

Solución en forma de pulverizador nasal a base de fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo

A nivel global se ha hecho patente la necesidad de consensuar un uso racional de la morfina y de sus equivalentes, y de establecer líneas guías para que todos los facultativos, tanto en atención primaria como en el entorno especializado, puedan manejar con seguridad este recurso. Solo por medio de la formación es posible alcanzar este ambicioso objetivo, tal como ha hecho el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) lanzando su guía que, como era previsible, ha puesto en alarma a las farmacéuticas implicadas.

Creo que en nuestro entorno aún falta tomar conciencia de esta grave epidemia, hacer una foto de la situación actual, implantar protocolos para una dispensación eficaz y más segura de mórficos, y proponer y ofrecer alternativas a los médicos para que no se vuelvan a sentir desarmados frente al dolor crónico benigno. Como hemos aprendido en nuestro centro durante muchos años, el éxito en el tratamiento del dolor reside en encontrar la lesión que lo provoca, aplicar los tratamientos más eficaces y ofrecer las herramientas propias de un entorno multidisciplinar. El uso de los opiáceos a largo plazo es una inversión de calidad dudosa (tal como avala la literatura médica), peligrosa para los pacientes y cara para el sistema sanitario.

Dolor lumbar: primeros resultados en el empleo de plasma rico en plaquetas (PRP)

Dr. Marcello G. Meli

El dolor de espalda axial, es decir, el que no se irradia por debajo de las rodillas, se origina con mucha frecuencia en el disco intervertebral. Aunque no sea la primera causa de dolor axial por frecuencia, seguramente está implicado, aunque sea indirectamente, en la génesis de la gran parte de las lumbalgias.

Ya en 1991 Bogduk hipotetizaba que el disco, per se, pudiera ser causa de dolor debido a la inervación sensitiva encontrada en su anillo exterior. Hoy, sabemos que el disco puede ser doloroso en presencia de fenómenos de deshidratación del núcleo, y también cuando su anillo fibroso exterior presenta fisuras o francas rupturas. Además, la merma de su función mecánica puede llevar a una sobrecarga de las articulaciones facetarias, con la consiguiente hipertrofia de las mismas, del ligamento amarillo, en definitiva puede llevar a un cuadro de estenosis del canal a nivel central y foraminal. No hay que dejar de mencionar que existen innumerables casos de personas con cambios radiológicos típicamente asociados a dolor, que permanecen asintomáticos.

Los tratamientos más comunes para este tipo de condición, descrita técnicamente como “dolor discogénico” (donde es el disco "lo que duele"), incluyen fisioterapia, rehabilitación, infiltraciones epidurales, quiropraxia, medicación analgésica... La cirugía de fusión vertebral y la de sustitución con prótesis discal no han demostrado hasta ahora superioridad con respecto al tratamiento más conservador (Wei).

Recientemente un grupo de investigadores liderado por Levi de la Standford School of Medicine ha publicado unos resultados muy interesantes sobre el empleo de una nueva solución terapéutica. Lo publica la revista Pain Medicine, con una excelente reputación y rigor científico reconocido. El grupo de investigadores seleccionó a 22 enfermos con dolor discogénico a los que inyectó plasma rico en plaquetas, en una sola ocasión. Para medir los resultados se emplearon la escala numérica del dolor (se daban por positivos si el dolor bajaba de un 50%) y el Oswestry Disability Index (se consideraban positivos si había un 30% de mejoría). Los pacientes fueron mostrando resultados alentadores a medida que pasaba el tiempo. De hecho tras un mes había mejorado sólo el 14%, mientras que a los seis meses el resultado positivo se extendía al 47% de la muestra.

Desde el punto estrictamente estadístico y metodológico este estudio tiene varios puntos débiles, pero los resultados obtenidos son similares a otros estudios del mismo perfil. Todo ello nos tiene que animar a seguir investigando en esta dirección y a producir resultados que puedan repercutir positivamente en el tratamiento del dolor discogénico de nuestros pacientes. La medicina regenerativa puede ser una herramienta novedosa en el combate contra la lumbalgia.

Efectos de la estimulación magnética transcraneal en el dolor crónico y fibromialgia

Dr. Marcello G. Meli

El dolor está en el cerebro. Éste es el centro donde toda la información relativa a un daño o a una lesión es procesada y revelada bajo la forma de una "sensación" desagradable. Tanto es así que somos capaces de percibir dolor incluso antes de que un mecanismo lo produzca.

Este concepto, del cerebro como estación última de la sensación dolorosa, no es nuevo para la medicina. A principios de 1900 ya se practicaban cirugías para desconectar vías neuronales con la idea de reducir el componente emocional del dolor, y se practicaban intervenciones para lesionar definitivamente zonas de la médula espinal para reducir la entrada de estímulos dolorosos al cerebro. Gracias a una mayor disponibilidad de medios tecnológicamente avanzados, se ha pasado a estimular eléctricamente las áreas del sistema nervioso central críticas para la generación del dolor, evitando tener que efectuar lesiones irreversibles. Los modernos dispositivos se implantan a nivel medular o cerebral pudiéndose programar desde el exterior del cuerpo. Con sus impulsos modulan el dolor que entra porque interfieren con la transmisión nerviosa.

Por supuesto siempre ha sido muy atractiva la idea de poder disponer de una máquina que envíe señales e impulsos al cerebro desde el exterior del cráneo, sin necesidad de crear accesos ni de implantar algún dispositivo en el interior del cuerpo entre las marañas neuronales. Os invito a mirar este vídeo para constatar cómo los campos magnéticos pueden interferir sobre la actividad eléctrica, en este caso la que se produce en el cerebro.

¿La máquina que cura el dolor ya está aquí? Llegar a esta conclusión es muy tentador, pero falta camino. Los datos ciertos son que la tecnología ya está disponible en el mercado y que es conocida como "estimulación magnética transcraneal". Está siendo investigada principalmente por sus posibles aplicaciones sobre la depresión resistente a los fármacos, la neurorehabilitación, el dolor crónico y la fibromialgia... El principio es simple: el magnetismo puede interferir sobre el dolor porque este se basa en un fenómeno eléctrico. Es cierto, durante la estimulación el dolor cesa. La estimulación magnética puede interferir sobre las porciones superficiales o profundas del córtex y puede excitar o inhibir la transmisión según se usen altas o bajas frecuencias.

Quedan muchos rompecabezas por resolver, como las regiones corticales a estimular, los parámetros de estimulación, durante cuánto tiempo, cuántas sesiones...

Para saber un poco más hemos cogido una publicación de la revista Pain Practice que revisa 163 artículos, es decir, un meta-análisis.

Los resultados indican un aumento significativo del parámetro "calidad de vida" tras un mes del comienzo del tratamiento. También se observa una tendencia favorable en relación al dolor que, desde el punto de vista de la estadística, no es significativo.

La literatura se enriquece a diario de nuevos estudios sobre esta prometedora tecnología, ofreciendo resultados sobre el dolor muy esperanzadores. Los problemas que encuentran los investigadores son las enormes variables a considerar, tanto desde el punto de vista de la enfermedad (el dolor a tratar, la persona...) como de los numerosos parámetros que hay que predefinir en el equipo. No obstante, no me cabe duda de que estamos ante una herramienta que en el futuro próximo entrará en la práctica diaria para la cura del dolor crónico y de la depresión. Además de poder ofrecer nuevos datos sobre el funcionamiento de nuestro cerebro.

La medicina intervencionista del dolor. Técnicas y beneficios

Dr. Marcello G. Meli

La radiología intervencionista del dolor es en realidad una cirugía mínimamente invasiva que emplea la imagen para llevarse a cabo. Es también conocida como cirugía radiológica.

De todos modos el término ‘cirugía’ no debe asustar dado que, y aquí está la ventaja de usar la radiología en tiempo real, se pueden abordar los tejidos de una forma percutánea, con uso de agujas o cánulas, sin necesidad de abrir la piel. El objetivo es llegar a la lesión que produce el dolor para tratarla, bien con uso de inyección de fármacos (infiltración), bien con la exclusión de la transmisión nerviosa dolorosa (rizotomía o rizólisis).

En el mundo del dolor crónico la diana de los tratamientos intervencionistas es casi siempre la columna vertebral, en todos los niveles, desde la base del cráneo hasta el coxis. La radiología intervencionista del dolor puede emplearse tanto para localizar el origen del dolor como para, posteriormente, reconocer ese tejido y tratarlo oportunamente. Se utiliza contraste radiológico iodado u otro tipo de contraste (gadolinio) si nos encontramos con un paciente alérgico. 

La técnica requiere de una sala autorizada para el uso de rayos x con condiciones de asepsia (nivel de higiene que permite realizar intervenciones). El paciente se acomoda sobre una camilla radiotransparente, gracias a la cual se obtienen imágenes con un alto nivel de calidad. Las dosis de radiación x empleada son muy bajas, porque los rayos sirven como guía al tratamiento, no se precisa una calidad diagnóstica (como podría ser para una radiografía de tórax o un TAC). Nuestra sala y nuestros aparatos están autorizados por el consejo de seguridad nuclear y cada año se someten a una auditoría.

El beneficio para el paciente es inmediato, desde la perspectiva de la experiencia de tratamiento, para empezar, porque no se requiere ingreso. Además, la ejecución de la técnica es precisa y rápida, y el alta se obtiene en 30-60 minutos de media. Luego hay que añadir que la precisión se traduce en efectividad pues la técnica dirigida por imagen es altamente específica, logramos así gran eficacia y efectos secundarios mínimos, casi nulos.

El empleo del intervencionismo ha supuesto una verdadera revolución en el tratamiento del dolor crónico, porque ha dado un giro radical a la eficacia de nuestra práctica logrando que los pacientes obtengan alivio rápidamente y de forma duradera. Estos logros y el consiguiente cambio en el pronóstico del dolor nos han permitido bajar drásticamente la prescripción de fármacos, ofreciendo una mejor calidad de vida a nuestros pacientes.

La Medicina Bioregenerativa en Lesiones Deportivas

Dr. Marcello G. Meli

A partir del año 2009 muchos deportistas comenzaron a recurrir a un tratamiento novedoso para la recuperación de las lesiones agudas y crónicas creadas por el sobreesfuerzo y las repeticiones. En concreto, Rafa Nadal pudo recuperarse del dolor de rodillas que le afectó después del Open de Australia de 2013. El tenista recurrió a un pionero en este campo, el doctor Mikel Sánchez, para recibir inyecciones de PRP (Plasma Rico en Plaquetas). Cristiano Ronaldo, diversos jugadores de la liga americana de fútbol y varios miembros de la NBA también han recurrido a este tratamiento.

Algunas de las lesiones deportivas que con más frecuencia se someten a la infiltración de PRP son las tendinopatías de codo, de rodilla y de hombro, la fascitis plantar, la tendinitis aquílea, las lesiones musculares y las lesiones ligamentosas de la rodilla. Esta técnica consiste en extraer sangre entera del enfermo, y centrifugarla a una velocidad concreta, obteniendo en la probeta varias fracciones. La que tiene interés para la curación de la lesión es el plasma rico en plaquetas, que concentra hasta cinco veces más de estas pequeñas células (si el recuento normal en sangre es de 250.000 plaquetas/ml, después de la centrifugación obtenemos más de un millón/ml). Este producto biológico se inyecta en la zona de la lesión, previa ruptura de la membrana plaquetaria, donde se busca la estimulación de los procesos de curación normales.

Las plaquetas contienen numerosos mediadores químicos que no son otra cosa que señales para que otras células, en este caso las células de reparación, inicien el proceso. Es como si les diéramos un buen café expreso. Potenciamos y multiplicamos un evento biológico que ocurre de forma natural en nuestro organismo toda vez que haya que arreglar algún tejido.

Existen variantes de este método básico en las que se intenta aumentar la concentración de plaquetas por cada ml, o en las que se introducen también leucocitos, o en las cuales se inyectan las plaquetas íntegras, u otro método que prevé la liberación de antiinterleukinas-1... Hay además otros tratamientos en fase precoz que utilizan células madre obtenidas de la grasa o de la médula ósea.

Los estudios efectuados hasta ahora reportan resultados prometedores, así como los casos de famosos deportistas que han podido reanudar su actividad profesional. Pero cuando pasamos por la criba despiadada de la MBE (Medicina Basada en la Evidencia) no podemos sacar las mismas conclusiones. Una revisión publicada en Clinics in Podiatric Medicine and Surgery en 2015, realizada sobre 19 RCT (Randomized Controlled Trials) sobre lesiones del deporte donde se evaluaba la respuesta al dolor, no demostró la superioridad del PRP respecto al placebo, la sangre entera, el plasma pobre en plaquetas o el dry needling. Es obvio que estos resultados se deben a la falta de estudios y a la enorme dificultad metodológica que entraña esta materia.

Es cierto que el sentido común de momento nos sugiere que antes de recurrir a una técnica más agresiva, como la cirugía, el uso de la medicina bioregenerativa para recuperarse de las lesiones del deporte está plenamente justificado. Nuestra experiencia diaria nos enseña que en la mayoría de lesiones tendinosas y del cartílago articular esta disciplina devuelve la funcionalidad, y que en casos bien seleccionados reduce el dolor.